福建煤矿安全监察局关于福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8•30”板事故调查处理的批复

福建煤矿安全监察局关于

福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8·30”

顶板事故调查处理的批复

闽煤安监调查〔2014〕8号

永定县人民政府：

2014年8月30日，你县福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿（以下简称上寨煤矿）发生一起顶板事故，造成1人失踪，直接经济损失80.53万元。受我局委托，你县依法组织事故调查，并形成了《福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8·30”顶板事故调查报告》。

现你县安监局《关于要求对福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8·30”顶板事故调查报告给予批复的请示》（永安监〔2014〕112号）已收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）

有关规定，经研究，作出以下批复：

一、同意调查组对该事故原因的分析。

二、同意调查组对该事故性质的认定。

三、同意调查组对该事故责任的分析。

四、同意调查组对诸治发、易光清、罗流生、肖卫东、罗伟家、崔寒生、严宝华、黄培锋、陈思碧、陈俊雄、卢海富等11名有关责任人的处理意见：

1.诸治发，事故当班班长，对本起事故的发生负直接责任，鉴于其本人已在事故中失踪，不予追究责任。

2.易光清，事故当班采煤队队长，对本起事故的发生负重要责任，由上寨煤矿对该工程队予以清退处理。

3.罗流生，事故前一班安全员，对本起事故的发生负重要责任，由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

4.肖卫东，安全科长，事故当班安全员，对本起事故的发生负重要责任，由发证机关撤销其安全管理人员资格证，并由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

5.罗伟家，该矿生产副矿长，对本起事故的发生负重要责任，由发证机关撤销其安全管理人员资格证，并由上寨煤矿按企业管理规定予以严肃处理。

6.崔寒生，该矿安全副矿长，对本起事故的发生负领导责任，由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

7.严宝华，该矿总工程师，对本起事故负重要责任，由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

8.黄培锋，上寨煤矿矿长，对本起事故负主要领导责任，且迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二款和三十八条第一款的规定，分别给予其本人2013年年收入（17.72万元）40%和30%的经济处罚，合计罚款12.404万元，并由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

9.陈思碧，该矿法人代表、总经理，对本起事故负重要领导责任,且迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二款和三十八条第一款的规定，分别给予本人2013年年收入（20.04万元）40%和30%的经济处罚，合计罚款14.028万元，并由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

10.陈俊雄，龙潭煤管所挂钩联系该矿负责人，对本起事故负重要责任，由县煤管局责令其作出深刻书面检查。

11.卢海富，龙潭煤管所所长，对本起事故负领导责任，由县煤管局对其作出书面通报批评。

五、同意调查组提出的对上寨煤矿给予行政罚款15万元，暂扣其煤矿安全生产许可证，并责令该矿停产整改1个月的处理意见。

六、同意调查组提出的事故防范和整改措施，请你县督促上寨煤矿认真吸取事故教训，举一反三，逐条落实好事故调查组提出的事故防范和整改措施。

七、对上寨煤矿和有关责任人的行政罚款、撤销有关人员安全资格证由我局组织实施。暂扣上寨煤矿安全生产许可证并责令该矿停产整改1个月，由我局委托龙岩市煤炭管理局依法实施。

八、请你县接到本批复后，督促有关部门依照法律法规规定的程序，及时落实各项处理决定，公布调查处理结果，并将批复落实情况及《福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8·30”顶板事故调查处理批复落实情况反馈表》（附件1）于2014年12月20日前一并书面反馈至我局。

附件：1．福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8·30”顶板事

故调查处理批复落实情况反馈表

2．福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿“8·30”顶板事

故调查报告

福建煤矿安全监察局

2014年11月21日

（此件主动公开）

附件1

福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿

“8·30”顶板事故调查处理批复落实情况反馈表

填报单位：（盖章）                                                                                  填报人：                                          填报时间：

附件2

福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿

“8·30”顶板事故调查报告

2014年8月30日凌晨0时左右，福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿北井东翼+40m区段5#S采煤工作面发生一起冒顶事故，造成1人失踪，直接经济损失80.53万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、国家安监总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》、《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》（闽煤安监调查〔2011〕1号）有关规定，受福建煤监局委托，经永定县人民政府同意，永定县安监局于2014年9月11日依法牵头组织永定县监察局、公安局、总工会、煤管局等单位人员组成事故调查组，并邀请永定县人民检察院派员参加，聘请龙岩学院资源学院吴超凡教授（地质专业）和新罗区煤管局陈仁怀高级工程师（采矿专业）组成技术鉴定小组，对本起事故进行技术性分析和鉴定。事故调查组于当日前往福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿对该起事故开展调查工作，共制作调查询问笔录17份。现将调查的有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）上寨煤矿概况

1.矿井概况。福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿位于永定县龙潭镇上寨村境内，属有限责任公司(台港澳法人独资)，注册资本6000万元，上寨煤矿为该公司唯一下属煤矿。该矿始建于1993年3月,1994年7月建成投产，属“四证”齐全的生产矿井，《采矿许可证》证号：C35000020110511201120047，有效期限自2012年1月10日至2021年5月10日，《企业法人营业执照》注册号：350000100007198，营业期限自2005年8月4日至2035年8月3日，《安全生产许可证》编号：（闽）MK安许证字〔2005〕F107，有效期自2013年2月4日至2016年2月3日。该矿法人代表陈思碧，矿长黄培锋，矿长持有效的《主要负责人安全资格证》编号为：13135050100099。该矿生产规模为9万吨/年，采用斜井开拓方式，服务年限15.8年。矿区总面积6.83平方公里，矿井资源储量为284.56万吨，其中可采储量214.08万吨，主要开采3、5、7、9、23、24、28、28上共8个煤层，开采标高为+700m至-300m，该矿分南、北井二个生产系统：南井主井+415、风井+418，分4个区段，即+200、+160、+120、+80，一个水平+80二个采区+80～+200、+80～-100，现有一个采区+80～+200。北井主井+421、副井+417、风井+439，分5个区段，即+75、+40、+0、-40、-80，二个水平：第一水平为+75，第二水平为+75～-100，验收投产水平为+75水平。发生事故的矿井为北井系统。

2.安全管理机构设置情况。公司法人代表陈思碧，主持公司经营活动；矿长黄培锋，主持该矿全面工作，协调部门工作；安全副矿长崔寒生，负责全矿安全工作及北井日常生产、安全管理；生产副矿长罗伟家，负责全矿生产计划、组织管理工作兼南井日常生产、安全管理；矿总工、技术负责人严宝华，负责全矿生产、技术及指导监督生产、安全部门工作；副总工黄志斌，负责全矿测量、开拓巷道施工、矿井防治水调查工作。煤矿下设安全监察科，科长肖卫东，统一管理全矿包括南、北井二个系统的安全工作，并配备8名专职安全员，分二个组对南、北井二个系统分别进行安全管理，具体分工：南井由副矿长罗伟家负责，专职安全员3名：詹清华、赖建辉、田建芳；北井由副矿长崔寒生负责，专职安全员3名：罗流生、宋谋东、王建平；赖瑞民、肖卫东为替班安全员。

事故发生在北井生产系统，施工队伍为采煤六队，队长易光清，该施工队共分为早、中、晚三班。事故发生在2014年8月29日中班，当班工人有诸治发、杨用均、彭少光。当时诸治发、杨用均、彭少光3人下井，事故发生后杨用均、彭少光2人升井，诸治发1人失踪。早班安全员罗流生到过事故工作面，发现顶板有来压现象及支柱断裂情况并安排工人补柱，中班下井管理人员有地面值班副矿长崔寒生、带班副矿长兼当班技术员罗伟家、当班安全员肖卫东、工头易光清，事故发生后崔寒生、罗伟家、肖卫东等人赶往事故现场救援。

（二）事故发生地点概况

事故发生在北井生产系统，属于《安全生产许可证》的许可范围，该系统设置5个采煤工作面，分别为+40m5#S采面、+75m3#采面、+40m7#N采面、+40m7#S采面、+40m5#N采面，事故发生在北井东翼+40m区段5#S采煤工作面（参见故现场示意图中H），5#煤层上距3号煤层30m左右，地质结构以简单结构为主，属较稳定煤层。该工作面煤层平均厚度0.8m，煤层倾角65°，直接顶板为砂质泥岩，致密坚硬，厚度变化大，底板为泥质砂岩或砂质泥岩，局部相变为细砂岩，煤层底板较为破碎。5#S采煤工作面为石门揭露到5#煤层后沿煤层掘运巷，掘进到断层后退出掘通风眼，采煤方法为分段短壁后退式回采，属残采工作面。

事故工作面支护方式：通风眼及顺槽采用点柱支护，靠煤壁处采用贴邦柱支护并用板皮背邦，排柱距为1000mm×1000mm,底板破碎地点采用一板三柱，柱排距加密至800mm×800mm。采面采用点柱支护，排柱距为1000mm×1000mm。在事故地点的煤柱上方采用二排600mm密集柱并背邦，在煤柱下方的顺槽，采用一板三柱，板厚加厚至50mm，支柱间采用了连杆加固。

上寨煤矿针对该工作面于2014年6月3日编制《北井+40m5#通风上山安全技术措施》，6月7日开始作业，8月4日编制《北井+40m5#通风上山补充安全技术措施》，8月份开始采煤作业，但没有按规定制定《作业规程》。

二、事故发生经过与救援情况

（一）事故发生经过

2014年8月29日15:05，采六队中班班长诸治发和班员杨用均、彭少光3人从北主井乘坐人车下井上班，到达北井东翼+40m区段5#S采煤工作面后，3人发现该工作面装煤口内有煤炭，3人开始装煤，共装了7车煤炭。之后，班长诸治发和班员杨用均2人沿着小眼到了+92m早班打密柱K点处（事故现场示意图中H点右上方顺槽），撬开隔板放煤柱下方顺槽内的浮煤，出煤11车，彭少光在巷道负责装车、推车，22：10因地面突然停电，班长诸治发和班员杨用均2人就从小眼下到运巷，22:15左右恢复供电，3人走到+40m调车场中叫开电瓶车人员拉了7部车到该工作面，班长诸治发和班员杨用均2人再次上工作面，并到早班在顺槽口打的密柱处。班长诸治发拔掉板皮、拆除支柱泄煤，杨用均在下顺槽处耙煤，耙了11车后发现下顺槽煤炭越堵越满，杨用均发现不对，诸治发还被困在上顺槽煤仓口附近，杨用均就下来叫推车工彭少光一起上去耙煤，耙了一阵，发现没办法耙完，2人就到+40m调车场处，杨用均打电话向矿调度汇报，此时时间为8月30日凌晨00：10,上夜班的工人刚好也推车到工作面，也帮忙工作面耙煤救人。

（二）事故救援及报告情况

2014年8月30日凌晨0时10分左右，上寨煤矿调度室值班员接到井下采煤六队工人杨用均汇报北井东翼+40m区段5#S采煤工作面发生冒顶、1人被困，随即向值班矿领导崔寒生汇报，崔寒生立即组织矿领导、安全员、采掘队长和工人下井施救。至4：40分左右，救援人员方清通冒顶下方溜煤眼，经接入导风筒通风后，施救人员沿下顺槽-立井-上顺槽7米处寻找，未发现遇险人员。

事故发生后该矿未及时上报，直至8月30日16时左右，上寨煤矿矿长黄培锋才向永定县煤管局报告事故情况，此时距事故发生时间约16个小时。

接到事故报告后，永定县政府领导、永定煤管局、公安局、安监局、卫生局及属地乡镇龙潭镇政府等有关单位立即赶往事故现场，并于当天成立由永定县人民政府县长陈厦生任总指挥、分管副县长乐丁畈任现场指挥、永定县煤管局局长任副组长及相关职能部门主要领导组成的上寨煤矿“8·30”冒顶事故应急救援指挥部，开展受困人员救援工作，县政府分管副县长乐丁畈自成立应急救援指挥部后一直在现场开展应急救援指挥工作，县煤管、公安、安监等相关部门按照预案要求开展值班值守、应急救援等各项工作。

救援共进行了18天：9月1日10：20分，救援人员在退出距冒顶溜煤眼出渣外12m处顺煤层倾向向上开口掘小眼直至贯通溜煤眼中部，未发现遇险人员，排除了遇险人员在该处附近的可能性。9月4日12：15，在+75m水平运巷+81.2m标高处掘上山7m，然后掘平巷7m贯通上顺槽，由于上寨煤矿提供图件测量误差，实际贯通地点偏差，仍未发现遇险人员。9月8日11：30，在+75m水平5#运巷新掘上山距眼口5m处往左开口掘上山，之后平巷掘6m，至9月11日上午在预定位置贯通，未发现遇险人员。9月11日13：30，在+75m水平5#运巷新掘上山距眼口5m迎头作业点退出7m向左开口，然后掘平巷贯通至上顺槽煤仓口上方，见浮煤已基本清完，大块浮矸卡在上方，未发现遇险人员（具体情况见救援报告）。

救援工作直至2014年9月16日，救援小组对所有可能出险、躲避、埋藏处进行了挖掘搜寻,五个贯通点涵盖遇险者所有可能存在的位置，均未见失踪人员诸治发，指挥部研究决定，停止事故救援。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人失踪，直接经济损失80.53万元。

人员伤亡情况详见下表：

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质：

（一）直接原因

发生事故的工作面为急倾斜煤层，位于保安煤柱下部，周围有大面积采空区，应力集中，顶板和两帮易冒落，当班工人在支护不牢固且已有矿压显现的情况下违章拆除密集支柱耙煤作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 矿领导带班下井制度执行不到位。 《矿领导带班下井考核表》与矿领导带班下井监控记录明显不符，2014年8月1日至8月31日，该矿法人代表陈思碧考核表带班下井次数15次，实际8月份未带班下井，矿长黄培锋考核表中带班下井次数14次，监控记录13次，该矿总工考核表中带班下井次数15次，监控记录12次；监控记录显示2014年8月1日至8月29日无矿领导下班班次21次，但下井考勤记录显示满勤。

2. 矿领导和安全管理人员履职不到位。 该矿法人代表长期不在矿里，事故发生后也未回到矿里处理救援与善后工作。事故当班带班矿领导罗伟家以矿里安排负责南井日常工作为由一直在南井，未到北井带班。事故当天早班安全员罗流生发现采煤工作面有断层，顶板有来压现象，断层支护已部分断裂，但未采取有效措施处理隐患，只简单交待工人要进行补柱就离开作业面，未进行记录，也未向矿领导进行汇报，当班也没有回到该工作面进行验收。事故当班安全员兼安全科长肖卫东未到该工作面进行检查。采煤六队队长易光清当班请假没有在矿里。

3. 煤矿技术管理不到位。 该矿没有按照规定制定《作业规程》，以《安全技术措施》代替《作业规程》。事故工作面自2014年6月份开始至事故发生一直未按照县煤管局会议要求每月上报的规定，上报龙潭煤管所、永定县煤管局备案，造成该工作面长期失去监管。

4. 煤矿安全培训不到位。 井下作业工人由施工队负责人招收，部分采掘工人无入井前培训记录，查2014年4月21日～4月23日矿里组织工人入井前培训记录中，第一天参加培训工人数69人，第二天56人，第三天77人。有些工人虽有经过岗前培训，但培训3天左右就安排入井作业，培训学时严重不足。新老工人混合培训，1名事故当班工人为2014新入井人员，《煤矿从业人员培训签到表》中将其当作老工人一起进行培训。培训记录与实际不符，其中3名工人到矿日期为2014年4月25日，而《煤矿从业人员培训签到表》中2014年4月21日～4月23 日 的签名记录中已有该3名工人的签名。

（三）事故性质

根据事故调查组的调查分析，认定这是一起因矿井安全管理不到位、工人违章作业造成的一般煤矿生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《中华人民共和国煤炭法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等有关法律、法规规定，以及对照本起事故相关责任单位及人员未履行安全生产有关法定责任的性质及其后果的严重性，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位和人员责任认定和处理提出如下建议。

（一）对有关责任人的责任分析和处理建议

1.诸治发，当班班长、采煤工，安全意识差，不按照矿管理人员的安排进行作业，违章在密柱处扒掉板皮放煤，导致该处煤柱、采空区煤矸大量垮落，应对本起事故应负直接责任，鉴于其本人已在事故中失踪，不予追究责任。

2.易光清，采六队队长，对安全隐患整改落实情况跟踪处理不到位，应对本起事故应负重要责任，建议由上寨煤矿对该工程队予以清退处理。

3.罗流生，事故早班安全员，安排工人进行补柱就离开现场，没再回到该工作面检查验收，未填写交接班记录，也未向矿领导汇报，对本起事故应负重要责任，建议由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

4.肖卫东，安全科长，当班安全员，对作业工人的安全培训教育不到位，对安全员的安全技术的指挥和培训不到位，安全员信息收集反馈制度未落实，对安全员的履职情况及跟班作业情况督促检查不到位。作为当班安全员，当日中班发生事故前未到过事故工作面，不清楚工作面安全情况以及工人有无按照规定进行作业，在当班工人未下班前提前出井，对本起事故应负重要责任，建议由发证机关吊销其安全管理人员资格证，并由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

5.罗伟家，该矿生产副矿长，负责南井的日常工作，事故当班带班矿领导，《北井+40m5#通风上山安全技术措施》及《补充安全技术措施》编制人、贯彻人，未履行技术管理职责，未编制事故工作面《作业规程》；自该工作面作业以来，未到过该工作面进行检查，作为带班矿领导，带班期间只在南井未到北井，对本起事故应负重要责任，建议由发证机关吊销其安全管理人员资格证，并由上寨煤矿按企业管理规定予以严肃处理。

6.崔寒生，该矿安全副矿长、负责北井的日常安全生产工作，对员工安全培训教育和现场安全管理不到位，对安全员日常履职情况及跟班作业情况督促检查不到位，在事故当天采煤六队队长请假后，对事故当班未进行有效的管理，对本起事故应负重要责任，建议由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

7.严宝华，该矿总工程师，没有按规定编制工作面《作业规程》，对技术人员日常履职及跟班作业情况督促检查不到位，采用支护方式不合理，应对本起事故负重要责任，建议由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

8.黄培锋，中共党员，上寨煤矿矿长，没有认真履行《七条规定》及主要负责人安全管理职责，未严格执行领导带班下井制度，领导带班下井记录与实际不符，对本起事故负主要领导责任，且迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二款和三十八条第一款的规定，分别给予本人上年度（2013年）年收入（人民币17.72万元）40%和30%的经济处罚，合计罚款人民币12.404万元整，并由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

9.陈思碧，该矿法人代表、总经理，无煤矿主要负责人安全资格证书，未认真履行法人代表的安全管理职责，未建立健全煤矿安全生产责任制，2014年8月份整月不在矿里，事故发生后十多天未回到矿里组织救援和善后处理工作，企业安全生产管理不到位，领导带班下井记录与实际不符，在了解事故情况后未及时上报事故，对本起事故负重要领导责任,且迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二款和三十八条第一款的规定，分别给予本人上年度（2013年）年收入（人民币20.04万元）40%和30%的经济处罚，合计罚款人民币14.028万元整，并由上寨煤矿按企业管理有关规定严肃处理。

10.陈俊雄，龙潭煤管所挂钩联系该矿负责人，对上寨煤矿领导带班下井制度落实不到位、员工培训不到位等行为未及时发现和纠正，应对本起事故负重要责任，建议由县煤管局责令其作出深刻书面检查。

11.卢海富，龙潭煤管所所长，对煤矿安全监管人员履职情况监督检查不到位，应对本起事故负领导责任，建议由县煤管局对其作出书面通报批评。

（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议

1.福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿领导带班下井制度未严格执行，领导带班下井和安全培训教育制度落实不到位，事故工作面未编制《作业规程》，安全生产管理不到位，在矿井隐患排查治理、安全技术措施落实、安全培训等方面的工作不到位，导致1人失踪事故发生，事故发生后迟报事故。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条及第四十条规定，对该矿给予罚款人民币15万元的行政处罚，由煤矿安全监管部门依法暂扣其煤矿安全生产许可证并责令该矿停产整改1个月。

2.福建汇龙矿业有限公司上寨煤矿应按国家有关规定对事故失踪者家属给予抚恤补偿。

六、事故防范和整改措施

（一）上寨煤矿应深刻吸取本起事故教训，认真分析造成事故的深层次原因，举一反三，结合本起事故反映的问题及不符合安全生产条件的情况，在全矿立即组织开展一次安全大检查，针对存在问题，制定切实可行的整改方案，并整改到位。整改结束后经验收符合安全生产条件后，方可恢复生产。

（二）上寨煤矿应结合矿井实际制定《作业规程》，切实加强煤矿安全管理，完善安全生产各项规章制度，加强对安全管理人员履职情况的督促检查，确保安全生产责任制落实到位，认真抓好日常隐患排查治理、安全员与技术人员跟班、领导下井带班等制度落实，及时有效清除安全隐患。

（三）上寨煤矿进一步加强对从业人员的安全培训，结合矿井实际，对从业人员开展以顶板管理、顶板来压预兆辨识和反违章冒险作业为主要内容的专题安全知识培训教育，提高他们的顶板隐患识别能力和安全防范意识，杜绝违章冒险作业，防止类似事故发生。

      （四）永定县煤管局要深刻吸取本起事故教训，深刻分析本起事故的深层原因，采取切实可行的监管措施，加强对辖区煤矿企业监督检查和指导的力度。