“三医联动”向医疗痼疾开刀

央视网消息 （焦点访谈）：近三年来，中央全面深化改革领导小组有六次会议都曾聚焦医药卫生体制改革。对于人民群众格外关心的医药卫生问题专门出台了五份文件。2015年年底，更是明确提出要推动实现 “三医联动”，就是医改顶层设计的新思路，医疗、医保、医药的联动改革成为关键。福建三明在早些时候就开展了三医联动的基层改革探索实践，三医之间联动什么？如何联动？如何解决群众关心的看病就医中的突出问题呢？

在福建省三明市将乐县医院，黄林新医生正在做一台骨科手术。三明进行的医改到底改变了些什么？先来看看围绕这台手术的三个价格变化，第一个是手术用的耗材——用于固定的髓内钉。医生：“过去耗材是平均17000元左右，现在大概是9500元到9700元。”

第二个数字，来看看医生的手术费有没有变化。医生：“过去这项手术的费用是一千四百多，现在是两千零几，提高了45%的手术费用。”

第三个数字，当然也是老百姓最关心的，那就是全部算下来，患者要从自己腰包里掏出来的钱是多了还是少了呢？医生：“原来患者自付12000元，现在自付6000元。"

从这些数字上看，耗材的价格降了，医生的劳动比以前值钱了，患者的负担减轻了。虽然不同的患者因为病情不一样，用的药不一样，数据未必都一样，但这样的变化方向却是改革前不可能出现的。曾经，三明市也和全国大多数地方一样躲不开这三个字：看病贵。

为什么看病越来越贵？三明认为，这其中最主要的矛盾就是药价中的水分太高，利益链条太长。

一般情况下，走医院销售途径的药品和耗材出厂后，会经过全国总代——省代——区代——临床代表，最后用于患者。除了各环节层层加价，在各地的招标中，销售方往往还要把药价中的水分留足了，以腾出空间给医生回扣。当然，不是所有药品都有回扣，更不是所有医生都在赚回扣，但是，这种现象在全国却有一定的普遍性。药价高了，最终花钱买单的是谁呢？一是医保基金，再就是患者的自费部分。可是负责招标定价的不用买单，买单的这两方却都管不了药价，而对于医院来说，药价高并不会增加成本。相反，基于改革前的工资制度，卖的药越贵、越多，越会增加医院和医生的收入。

在药价的利益链条和不合理的体制机制综合作用下，药价越来越贵，患者和医保基金的负担也越来越重。三明市2010年实行职工医保的全市统筹，当年就收不抵支1.4亿，第二年更是上升到2.08亿，还欠了医院1700多万。问题倒逼改革，三明的思路就是，既然医药、医保、医疗的问题是相互作用的，就必须联动起来改革，而且要先拿政府管理体制开刀。

拿药品来举例，药品出厂价归物价局管，进入医院前的药品招标归卫计委管，在药品支付中涉及医保的归人社部管，药品生产及质量管理又属于食品药品监管部门，等等。三医加起来涉及的部门就更是众多。

四年前，时任三明市副市长的詹积富有了一个新职位，三明市深化医药卫生体制改革小组组长。三明医改迈开第一步，这个刚刚成立的新部门，却有着和医改相关的其它部门都望尘莫及的权力。

有了统一的指挥棒，就不怕形不成合力。那么，改革要向何处去呢？中央深改小组第十一次会议曾提出，要坚持公立医院公益性的基本定位，破除公立医院逐利机制。福建三明按照三回归的目标发力：让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。一方面，当地政府明确自身的办医责任，拿出真金白银投入公立医院建设和重点学科发展等；另一方面就是向虚高的药价开刀。

看病越来越贵，这里面的一个核心矛盾就是买单的点不了菜。按理说，掏钱的人是最有动力压缩成本的，可他偏偏做不了主。而为你开药的人却可能因为开的药贵、开的量多而受益。这看病的费用怎么能轻易降下来呢？为此，2013年，三明市实行三保合一，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成新的医管中心，并赋予它许多新的权力，包括药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗行为监管等。有了采购权以后，医管中心会把市里所有公立医疗机构打包，并联合其它一些城市，统一进行联合限价采购，以量压价，低价中标。药品耗材从出厂到进入医院，中间只有一个物流环节，整个流程只能开两次发票，原有利益链条被切断。同时，实行一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种。

在药品流通新的链条中，医院和供药方之间不再有直接的资金往来，它们现在只需要“点菜”，也就是我需要哪些药和耗材，把通用名报给医管中心即可。这样的改革到底能挤出多少药价中的水分呢？根据三明提供的数字，目前，药品价格总体下降30%。再加上三明市把药品进入医院后的15%加成也全部取消，患者负担有所减轻。

药价虽然降了，但阻力也随之而来。因为三明的采购体量小，还不到全国的千分之一，议价能力较差。一些药企不愿为了三明放弃全国，甚至出现了部分优质药品退出三明市场的情况。

为了打破孤岛效应，三明已与部分城市形成了采购联盟，争取以量换价，但进一步改革的空间会有多大，仍需博弈。

药价降了，医院和医生的收入难免降低，这会不会影响到医生的积极性呢？三明医改考虑到这一点，医药和医疗改革联动进行。前面说到，新的医管中心被赋予很多新权力，除了采购权，还有从物价局并过来的调整医疗服务价格的权力。从药价中挤出了水分，实现了扭亏为盈，医管中心就有钱来补贴医疗服务。像是手术、诊察护理，所有这些体现医护人员劳动价值的，收费都随着医保基金的结余而陆续提高，他们称之为“腾笼换鸟”。 

“腾笼换鸟”让医院的收入结构发生了大幅度变化。以三明市将乐县医院为例，改革前，药品耗材收入占总收入的六成左右，医务性收入只占四成。到2015年，这一比例则颠倒为四六开。2016年1到11月份，医务性收入进一步上升到71.1%。伴随着收入结构的调整，三明市对医务人员的薪酬制度也进行了颠覆式的改革，推行全员目标年薪制，旧有的逐利机制被彻底废除。

破除逐利机制，要砍掉的只是不正当的利益，对医务人员的劳动价值反而要格外尊重。参照国际惯例，三明制订的年薪标准是当地社会岗位平均工资的两到三倍。以尤溪县医院为例，2015年，该院人均年薪11.6万，相当于尤溪县事业单位干部职工平均岗位工资的2.5倍。

记者了解到，并不是所有的医生都能全额拿到目标年薪，但总体上，医生的阳光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入来源的变化也在直接影响医生的诊疗行为。

从药价中挤出来的水分，除了用来补贴医疗服务价格，医管中心还用来扩大报销范围，提高报销比例等。比如说，虽然以前挂号费大多只有几块钱，现在门诊诊察费提高到18到48元不等，但医保报销标准也相应提高到18元。只挂普通号的话，并不会多花钱。基金有结余的话，还会对部分符合条件的患者进行额外的补助，进一步减轻患者的负担。

福建三明打破原有的医疗管理和运行格局，进行三医联动的改革探索，比如改革医保的支付制度，实行按病种付费，医生就不会轻易开出大处方，同时要切断药品与医院的利益链条，这样都会大大减轻患者负担，也使医院、医生、药品向该有的定位逐步回归。目前三明医改已经开始从市到村进行“四级联推”，并在福建省内逐步推广。医药卫生改革涉及到的部门很多，涉及到的利益主体也多，如何“握指成拳，合力攻坚”，需要不断深入探索。