“三医联动”向医疗痼疾开刀

28.12.2016  06:06

央视网消息 (焦点访谈):近三年来,中央全面深化改革领导小组有六次会议都曾聚焦医药卫生体制改革。对于人民群众格外关心的医药卫生问题专门出台了五份文件。2015年年底,更是明确提出要推动实现 “三医联动”,就是医改顶层设计的新思路,医疗、医保、医药的联动改革成为关键。福建三明在早些时候就开展了三医联动的基层改革探索实践,三医之间联动什么?如何联动?如何解决群众关心的看病就医中的突出问题呢?

在福建省三明市将乐县医院,黄林新医生正在做一台骨科手术。三明进行的医改到底改变了些什么?先来看看围绕这台手术的三个价格变化,第一个是手术用的耗材——用于固定的髓内钉。医生:“过去耗材是平均17000元左右,现在大概是9500元到9700元。

第二个数字,来看看医生的手术费有没有变化。医生:“过去这项手术的费用是一千四百多,现在是两千零几,提高了45%的手术费用。

第三个数字,当然也是老百姓最关心的,那就是全部算下来,患者要从自己腰包里掏出来的钱是多了还是少了呢?医生:“原来患者自付12000元,现在自付6000元。"

从这些数字上看,耗材的价格降了,医生的劳动比以前值钱了,患者的负担减轻了。虽然不同的患者因为病情不一样,用的药不一样,数据未必都一样,但这样的变化方向却是改革前不可能出现的。曾经,三明市也和全国大多数地方一样躲不开这三个字:看病贵。

为什么看病越来越贵?三明认为,这其中最主要的矛盾就是药价中的水分太高,利益链条太长。

一般情况下,走医院销售途径的药品和耗材出厂后,会经过全国总代——省代——区代——临床代表,最后用于患者。除了各环节层层加价,在各地的招标中,销售方往往还要把药价中的水分留足了,以腾出空间给医生回扣。当然,不是所有药品都有回扣,更不是所有医生都在赚回扣,但是,这种现象在全国却有一定的普遍性。药价高了,最终花钱买单的是谁呢?一是医保基金,再就是患者的自费部分。可是负责招标定价的不用买单,买单的这两方却都管不了药价,而对于医院来说,药价高并不会增加成本。相反,基于改革前的工资制度,卖的药越贵、越多,越会增加医院和医生的收入。

在药价的利益链条和不合理的体制机制综合作用下,药价越来越贵,患者和医保基金的负担也越来越重。三明市2010年实行职工医保的全市统筹,当年就收不抵支1.4亿,第二年更是上升到2.08亿,还欠了医院1700多万。问题倒逼改革,三明的思路就是,既然医药、医保、医疗的问题是相互作用的,就必须联动起来改革,而且要先拿政府管理体制开刀。

拿药品来举例,药品出厂价归物价局管,进入医院前的药品招标归卫计委管,在药品支付中涉及医保的归人社部管,药品生产及质量管理又属于食品药品监管部门,等等。三医加起来涉及的部门就更是众多。

四年前,时任三明市副市长的詹积富有了一个新职位,三明市深化医药卫生体制改革小组组长。三明医改迈开第一步,这个刚刚成立的新部门,却有着和医改相关的其它部门都望尘莫及的权力。

有了统一的指挥棒,就不怕形不成合力。那么,改革要向何处去呢?中央深改小组第十一次会议曾提出,要坚持公立医院公益性的基本定位,破除公立医院逐利机制。福建三明按照三回归的目标发力:让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。一方面,当地政府明确自身的办医责任,拿出真金白银投入公立医院建设和重点学科发展等;另一方面就是向虚高的药价开刀。

看病越来越贵,这里面的一个核心矛盾就是买单的点不了菜。按理说,掏钱的人是最有动力压缩成本的,可他偏偏做不了主。而为你开药的人却可能因为开的药贵、开的量多而受益。这看病的费用怎么能轻易降下来呢?为此,2013年,三明市实行三保合一,将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成新的医管中心,并赋予它许多新的权力,包括药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗行为监管等。有了采购权以后,医管中心会把市里所有公立医疗机构打包,并联合其它一些城市,统一进行联合限价采购,以量压价,低价中标。药品耗材从出厂到进入医院,中间只有一个物流环节,整个流程只能开两次发票,原有利益链条被切断。同时,实行一个品种两个规格,防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种。

在药品流通新的链条中,医院和供药方之间不再有直接的资金往来,它们现在只需要“点菜”,也就是我需要哪些药和耗材,把通用名报给医管中心即可。这样的改革到底能挤出多少药价中的水分呢?根据三明提供的数字,目前,药品价格总体下降30%。再加上三明市把药品进入医院后的15%加成也全部取消,患者负担有所减轻。

药价虽然降了,但阻力也随之而来。因为三明的采购体量小,还不到全国的千分之一,议价能力较差。一些药企不愿为了三明放弃全国,甚至出现了部分优质药品退出三明市场的情况。

为了打破孤岛效应,三明已与部分城市形成了采购联盟,争取以量换价,但进一步改革的空间会有多大,仍需博弈。

药价降了,医院和医生的收入难免降低,这会不会影响到医生的积极性呢?三明医改考虑到这一点,医药和医疗改革联动进行。前面说到,新的医管中心被赋予很多新权力,除了采购权,还有从物价局并过来的调整医疗服务价格的权力。从药价中挤出了水分,实现了扭亏为盈,医管中心就有钱来补贴医疗服务。像是手术、诊察护理,所有这些体现医护人员劳动价值的,收费都随着医保基金的结余而陆续提高,他们称之为“腾笼换鸟”。 

腾笼换鸟”让医院的收入结构发生了大幅度变化。以三明市将乐县医院为例,改革前,药品耗材收入占总收入的六成左右,医务性收入只占四成。到2015年,这一比例则颠倒为四六开。2016年1到11月份,医务性收入进一步上升到71.1%。伴随着收入结构的调整,三明市对医务人员的薪酬制度也进行了颠覆式的改革,推行全员目标年薪制,旧有的逐利机制被彻底废除。

破除逐利机制,要砍掉的只是不正当的利益,对医务人员的劳动价值反而要格外尊重。参照国际惯例,三明制订的年薪标准是当地社会岗位平均工资的两到三倍。以尤溪县医院为例,2015年,该院人均年薪11.6万,相当于尤溪县事业单位干部职工平均岗位工资的2.5倍。

记者了解到,并不是所有的医生都能全额拿到目标年薪,但总体上,医生的阳光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入来源的变化也在直接影响医生的诊疗行为。

从药价中挤出来的水分,除了用来补贴医疗服务价格,医管中心还用来扩大报销范围,提高报销比例等。比如说,虽然以前挂号费大多只有几块钱,现在门诊诊察费提高到18到48元不等,但医保报销标准也相应提高到18元。只挂普通号的话,并不会多花钱。基金有结余的话,还会对部分符合条件的患者进行额外的补助,进一步减轻患者的负担。

福建三明打破原有的医疗管理和运行格局,进行三医联动的改革探索,比如改革医保的支付制度,实行按病种付费,医生就不会轻易开出大处方,同时要切断药品与医院的利益链条,这样都会大大减轻患者负担,也使医院、医生、药品向该有的定位逐步回归。目前三明医改已经开始从市到村进行“四级联推”,并在福建省内逐步推广。医药卫生改革涉及到的部门很多,涉及到的利益主体也多,如何“握指成拳,合力攻坚”,需要不断深入探索。

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