福建：聚集力量啃硬骨头

医改进行时

　　“改革是一场革命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的。”走进福建省医疗保障管理委员会办公室所在的办公楼，习近平总书记重要论述的大幅标语在墙上显得格外醒目。
　　超脱于人社部门和卫生部门之外，福建省成立省医疗保障管理委员会，将其办公室设在财政部门，以一个相对独立的第三方机构，整合了医保政策制定、医保基金监管、医疗服务价格调整、药品耗材采购配送、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等多重职能。
　　 ■三明样本被成功放大
　　作为第一批医改综合试点省之一，福建省此番创立的全新部门，再次让各方对深水区医改的破局充满期待，更被国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年称为“可以载入医改史册的事件”。
　　刚刚成立一个月的福建省医保办不负众望，将第一记重拳砸向了“骗保”：药企、医疗机构、医生、药店一旦做出侵害医保基金的行为，将立即被列入黑名单，被驱逐出福建省药品耗材供应市场，或被医保拒绝支付费用。
　　在“堵浪费”上做文章，福建省明显是吸收了三明医改的有益经验。而数月前刚刚调任福建省财政厅副厅长、省医保办主任的詹积富，正是三明医改曾经的操刀人。
　　三明医改启动之前，医保基金已经入不敷出、难以为继。曾担任过食药监局局长的詹积富清醒地意识到，要扭转当时的局面，必须首先堵住药品和耗材使用中的巨大浪费，否则财政掏再多的钱，也会被逐利的黑洞吞噬，百姓就医负担还会年年加重。斩断医院、医生和药品、耗材的所有经济利益关系，向流通领域开刀，向大处方、不合理诊疗行为开刀，挤出水分，这正是三明医改红利的真正来源。
　　给体制机制和既得利益动手术，无疑需要一场联动的改革。在具体操作层面，福建省同样延续了三明医改的既有思路。
　　2013年6月，三明市成立了政府直属的医疗保障基金管理中心，考虑国家层面尚未整合管理职责，暂由财政部门代管，中心作为经办机构统管“三保”业务，负责全市所有定点医疗机构的药品采购和费用结算，医院与药品、耗材供应商之间的资金往来被彻底切断。据统计，在药品采购新政实施之初，有69种药品采购价比省级招标价低了50%以上，其中降幅最大的药品单价从256元下降到7.8元。
　　今年7月10日，三明市再次推进医保管理机构改革，在全国率先成立医疗保障管理局，与市财政局合署办公。市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局以及医疗保障基金管理中心等部门有关医保管理、药品采购、医疗服务价格修订、医改决策的相关职能被全部整合，划入新成立的医疗保障管理局。
　　自下而上的摸着石头过河，迅速发展为自上而下的顶层设计。
　　短短半个月后，福建省政府办公厅发文，宣布成立省医疗保障管理委员会，委员会主任由分管卫生计生工作的副省长李红挂帅兼任，而出任医保委第一副主任的，正是詹积富。随后，福建省委机构编制委员会发文，要求各设区市11月前成立市医疗保障管理局，归拢医保管理职责。至此，福建医保管理体制改革实现全省贯通。
　　詹积富表示，福建省医疗保障管理体制改革将改变九龙治水的局面，实现三医协同发力，将监管医疗服务行为的力量拧成一股绳，让医保办真正当好医保基金的守门人。
　　 ■两步并作一步走
　　“在完成规定动作的基础上，福建省的医保管理体制改革又向前超越了两步。”梁万年表示，所谓规定动作，即国家对建立统一的城乡居民基本医疗保险制度明确提出的“六统一”要求。福建省超越的第一步，是将城镇职工医保管理一并整合，真正做到了归口管理，减少医保管理的行政成本，提高管理效率；而超越的第二步，则是将围绕医疗机构经济运行的一系列管理监督职能进行高度整合。“第二步迈得很大，也是最核心的一步，是‘三医联动’得以实现的关键所在。”
　　近来，随着医改不断向深水区挺进，“三医联动”成为高频词汇，也被提炼为三明医改的重要经验。但至今在多数地区和关键改革领域，联动仍然停留在纸上。
　　国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍表示，“三医联动”是医改的基本框架，也是被三明等地改革实践证明的科学路径。但若缺乏应有的体制机制保障，“三医联动”必将困难重重，难以推进。
　　“仅仅完成三保合一是否就能实现‘三医联动’？是仅仅整合医保制度，还是要将和公立医院运行相关的职能全部归口管理？”梁万年认为，福建省用两步并作一步的改革，提出了一个新课题。
　　“医保的功能不能仅仅理解为报销，而是要对医疗服务进行全程调控。这就要求有一个集中统一的管理部门。”国务院发展研究中心副研究员江宇认为，医疗卫生的复杂性、不确定性，决定了必须对药品等要素的采购、医疗服务提供、医务人员激励等层面进行全流程统一管理。福建省的改革，不仅实现了机构整合，更重要的是实现了管理目标和激励手段的有机整合，向实现“三医联动”跨出了一大步。
　　“很多人问我，中央已经发了整合基本医保制度的文件，你们为什么不按照要求合并，或者交给人社部门，或者交给卫生计生部门，为什么要创造第三种模式？”福建省副省长李红坦言，做出这个决定，就是因为在实践中遇到了瓶颈，发现不这样改革，硬仗就打不下去了。“我们不是理论家，我们是改革实践者，认认真真地沉入改革深水里面去，才知道要做这样的模式。如果只做简单的整合，恐怕到了后面还是要‘翻烧饼’。”
　　李红认为，改革如果仅仅依靠政府用行政手段推动，不能让医保这只调配资源的手动起来，医院参与改革的积极性就很难调动，改革就很难得到广大医务人员的真心拥护。她表示，改革已经从前期相对容易的增量改革，进入体制机制改革这个啃硬骨头的阶段，剩下的都是触动各方利益的硬仗。医保是供方和需方的连接点，是牵动医改的牛鼻子，是“三医联动”的引擎，如果医保改革不尽快跟上，接下来的改革就会步履维艰。
　　李红说，福建省做出医保体制改革的重大决策，是经过深思熟虑、精心策划的。半年多来，省委为此专门讨论过两次，才有了成立省医疗保障管理委员会这一举足轻重的决定。“我们为什么有底气做出这个决定？因为这种模式在三明医改实践中已经被证明是行之有效的做法。三明医改为什么能够红旗不倒，就是因为从一开始就整合医保制度，逐渐发展为现在这种模式。经过实践检验的经验，我们没有理由不学，也没有理由不推广。”
　　 ■需要一茬人接一茬人干
　　“医疗保障的最终目标是服务于人民健康。因此，医保管理整合后交给哪个部门不是核心问题，怎么把医保基金管好、用好，这才是核心问题。”梁万年指出，医保对参保人而言，是以基金形式提供的安全网；对医疗机构而言，是重要的补偿来源；对医务人员而言，是激励约束的指挥棒；对患者而言，是引导就医行为的调控杠杆。“只要把体系和制度整合到位，由谁统管并不重要。”
　　“福建省的想法是先把争议搁置起来，关键要解决医保管理的碎片化问题，让医保职能最充分、最完整地体现出来，用医保的激励和监管机制去助推改革。”李红说。
　　据詹积富介绍，福建省将医保管理目标定位为“两专一精”，即组建相对独立的专门机构和专业化队伍，精细化管理医保。新设的省医保办设有医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处3个内设处室，下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。在将原本由省人社厅、省卫生计生委、省民政厅、省物价局、省商务厅等部门“各管一摊”的医保职能全面归拢后，省医保办将一环紧扣一环，在发挥医保在药采的主导作用、动态理顺医疗服务价格、推进医保支付方式改革、建设医疗保障信息系统等方面系统发力。
　　江宇认为，福建省通过改革实现了同一个机构既管资金、又管采购、还管价格，这个机构就要想办法怎样少花钱、多办事，提高老百姓的受益水平。从长远来看，福建省成立医保委的更大意义在于，通过机构整合创造了一个对人民健康负责的责任主体，为实现全国卫生与健康大会提出的“健康优先”和“将健康融入所有政策”进行了行政管理体制上的探索。
　　“坦率地说，对于福建的改革创新，有叫好的，有怀疑的，也有反对的。但省委书记和我们讲，现在别人怎么说不重要，关键是我们自己要做好，要证明我们的体制有优势，能真正为老百姓谋福利。”李红说，“有省委、省政府作为坚强后盾，我们决心把这个事情做下去。医改事业很长远，需要一茬人接着一茬人干。我们这茬人的责任，就是要探索出新的体制。”（健康报11月4日第01、03版 记者 韩璐）