福建三明医改 “三医联动”为何能成功

　　 [摘要] 昔日中央红军长征的四大出发地之一，位于福建省西北部的三明市，地处山区，经济发展薄弱，财政困难。

　　2016年8月19-20日，全国卫生与健康大会在北京举行，这是时隔20年，也是1996年全国卫生工作大会后时隔20年召开的又一次全国性卫生与健康工作会议。
　　“没有全民健康，就没有全面小康。”2014年12月，习近平总书记在考察江苏镇江市世业镇卫生院时这样提出。在这次卫生与健康大会上，他再次重申、强调，明确显示了“健康中国”上升为国家战略。8月26日，中共中央政治局召开会议，审议通过“健康中国2030”规划纲要。
　　时代周报记者从接近此次全国卫生与健康大会的人士处获悉，当天习近平总书记的讲话长达近3个小时，中共中央政治局常委悉数出席，国内多个省份的“一把手”负责人参会，反映出高层对卫生健康工作的高度重视。
　　“这次会议的规格之高，说明了以习近平为总书记的党中央，切实把我们人民的健康，作为优先发展的战略地位来看待。”福建省财政厅党组成员、副厅长（正厅长级）、省医疗保障管理委员会办公室主任詹积富在接受时代周报记者采访时表示。
　　当天在会上的发言代表颇为引人关注，根据官方通稿，上海、江苏、浙江、安徽、山东和福建省三明市等地区的负责同志作大会发言。
　　时代周报记者发现，上述代表所在的地区，几乎都是国务院深化医药卫生体制改革领导小组确立的综合医改试点省市。
　　这其中，福建省是首批确立的综合医改试点地区，三明市则是近年来的医改先行城市。从2013年至今，共有来自国内的832批次，共计8300多名人士，前来考察学习三明医改。
　　三明市市委书记、三明医改领导小组组长杜源生当天特邀参加全国医药卫生大会，并做经验介绍。8月25日，三明市负责医改工作的副市长张元明在接受时代周报记者采访时表示：“接下来肯定要按照这次中央会议的精神，结合三明医改的实际，将改革继续和深化下去。”
　　一个月前，詹积富从三明市委常委、宣传部长、三明市医改领导小组组长的职务上调任现职，成为福建省医改的操刀手。这次的全国卫生与健康大会，让他意识到，在中央决策层的战略部署下，全面深化医疗体制改革的潮流势不可挡，未来医改将全面展开。
　　事实上，从2013年开始，三明在医改领域的经验就受到了中央关注，国务院副总理刘延东曾赴三明调研医改工作，多名中央及部委领导亦曾前往调研。
　　8月26日，时代周报记者从接近福建省医改的人士处获悉，未来福建省也会像三明市一样成立医疗保障基金管理中心，“没有这个机构怎么改，怎么整合？有整合，有集中，才能全省一盘棋地进行改革。”
　　 中央护航三明医改
　　“全国医改看福建，福建医改看三明。”当前国内医改圈内，流传着这样一句话。
　　作为昔日中央红军长征的四大出发地之一，位于福建省西北部的三明市，地处山区，经济发展薄弱，财政困难。然而正是这样一座边陲山城，却拿出了“红军不怕远征难”的勇气与魄力，闯出了一条独特的医改新路子。
　　现年55岁的詹积富，被誉为是三明医改的“操盘手”，这位正厅级的官员，曾长期在药监系统、医改领域工作，对中国的医疗体制有着深刻独有的认识。                                                         
　　自2012年扛起医疗体制改革的大旗后，詹积富和他的团队，夜以继日地为三明医改奔走呼号。2016年8月26日，在三明市一场医疗研讨会上，关于为何要改革，詹积富向时代周报记者在内的人士作报告，在改革的原因分析中，他明确列出了七点，分别是职工医保严重亏损、百姓看病难看病贵、医药腐败问题突出、医疗资源大量浪费、医院医药收入年年大幅增长、医院内部矛盾重重、医患关系紧张。
　　在当前老百姓看病难、看病贵的大背景下，于复杂的医疗领域，这七大突出问题，放眼全国，三明绝非孤例。
　　据介绍，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿元，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。
　　根据公开数据显示，早在2013年,全国就有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，职工医保穿底的情况有多严重，可见一斑。
　　2012年初，时任三明市长邓本元将医改任务交给时任三明市政府副市长詹积富，詹积富当即表态承诺，只要把医药、医保、医疗相关部门全部由其统一分管，将扭转亏损的局面。
　　事实上，医药、医疗领域腐败面广，利益链条长，医改要面临的阻力也被放大。要推进医改，意味着要与利益集团贴身肉搏，詹积富要求三明市主要领导要为医改撑腰。但这显然还不够，詹积富的团队真正遇到困难的时候，是在2013年下半年至2014年初，那时候三明医改遭遇前所未有的阻力，形势岌岌可危。
　　时代周报记者获得的资料显示，2013年11月，财政部领导带队，赴三明市进行了深入调研，认为三明医改值得学习借鉴，并按财政部部长楼继伟指示，以财政简报的形式将调研报告报送国务院。财政部的报告得到国务院副总理刘延东的高度重视，所提建议均被采纳。
　　由此，三明医改进入中央视野。2014年2月，詹积富接到指示，被请往中南海汇报医改工作。这也促成了几天后，刘延东副总理对三明的考察。
　　考察期间，刘延东要求三明要顶住压力，攻坚克难，在法人治理结构和分级诊疗上再突破，为全国闯出一条中国特色的医改路子来，当好排头兵。
　　这是中央领导人首次赴三明调研医改工作，随后，三明被纳入国家第二批城市公立医院改革试点范围。2014年6月，财政部会同卫计委在三明市召开全国城市公立医院综合改革试点座谈会。
　　此后，中央高层多次到三明调研。全国人大常委会副委员长陈竺、全国政协副主席韩启德等，先后到三明考察指导医改。
　　2015年9月底，财政部部长楼继伟、国家卫计委主任李斌向高层反映，建议以适当方式将三明医改最新的进展，及推广“三明医改模式”面临的问题，上报中央深化改革领导小组和国务院，促进从更高层面重视和推广“三明医改模式”。
　　2016年2月23日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第二十一次会议，并听取三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报。
　　“习总书记亲自主持召开会议，专题听取我市医改工作情况汇报，这对我市来说是前所未有的，既是对我市医改工作的充分肯定，也是对我们的鼓舞和鞭策，更为我市进一步深化医改工作指明了方向。”三明市卫计委主任包著彬感慨地说道。

　　 啃硬骨头的攻坚期
　　习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。
　　詹积富告诉时代周报记者，改革进入深水区，“深”在药品耗材流通腐败链条太长、队伍太庞大；“深”在信息不对称，老百姓无法判断和选择；“深”在老百姓对健康需求无止境，不断地提升。
　　在詹积富看来，政府应当承担领导改革责任，承担保障、监督、管理责任。
　　三明医改的第一步就是改变以往“九龙治水”的局面，而实行管理体制改革，由三明市一把手亲自挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理局面。
　　将医药、医保和医疗管理统一起来，这就是三明医改的独有模式：即“三医联动”，建立“三医”领导体制，形成高效的决策和推进机制，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革。
　　“三明医改怎么改，从领导体制到三医联动，（如果）没有领导和领导体制，你能够‘三医联动’整体推进吗？”詹积富说。他的团队首先对医药流通和使用环节进行整治。8月25日，下午4时许，三明市第一医院门诊大楼大厅内，墙壁上挂着一个巨大的LED显示屏。屏幕上滚动公示着医院医疗服务价格和医药价格，以及生产厂家等信息。
　　据了解，和不少地方药品零差价取15%药品加成不同的是，三明降的不仅仅是15%加成，而是对整个医药流通利益链动刀子，上至药品流通企业，下至开处方的医生。
　　“原来是加成15%，现在全部一次性取消掉，包括2000多种药品耗材。”三明市第一医院党委书记、副院长周章彦告诉时代周报记者，从2013年2月1日开始，正式实行药品零加成销售。
　　除此之外，三明市还实行药品耗材联合限价采购，成立市医疗保障基金管理中心，在省级招标采购的基础上，采用全市统一限价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，并实行集中配送。
　　另外，三明市还实施重点药品监控，规范用药行为，就医院的用药情况，每个月进行排名，排名前十位的，然后特别对前几位要进行跟踪监控。
　　“我们每个月要对它进行跟踪，你为什么用量会这么大，为什么会用得这么多，用得多的科室我们要进行跟踪，用多的人要进行跟踪和分析，如果有不合理的地方就要按照相关的制度进行整治。”周章彦告诉时代周报记者。
　　在医改行业观察人士看来，这是从制度上、源头上遏制药企、医药代表向医务人员行贿行为的发生，严格控制医师处方权，防止医生为拿回扣而开“大处方”，以及“只开贵，不开对”。
　　国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍长期关注三明医改，她在接受时代周报记者采访时表示，三明从医药这块找到了切入点，在导致医务人员行为扭曲、医药费用过度浪费、费用虚高的根源上，破除了这个利益链条，这是改革的亮点。
　　如果说医药环节只是三明医改第一步的话，那么第二步则是医保环节。三明市将城镇居民、城镇职工、新农合三类医保经办机构整合成市医保管理中心，实行垂直管理，市级统筹，承担基金管理、医疗行为监管等职能。
　　这一医保管理体制的改革，在全国尚属首创，因为全国的城乡医保（包括新农合、城镇职保和居保）分别由卫生和人社管理，不仅有分别的行政主管部门，而且有分别的政府主管领导，很难做到“心往一处想，劲往一处使”，工作效率很低。
　　三明市将城镇居民医保与新农合制度统一为城乡居民医保制度，并实行全市统筹，做到“六统一”，统一筹资方式、补偿政策、基金管理等，还通过差别化的医保支付政策（一、二、三级医院住院费用最高报销比例分别为95%、85%和70%），引导群众理性就医，基本实现了基层首诊、双向转诊，群众城市医院看病难、看病贵问题得到一定程度的缓解。
　　正是整合三项医保制度和经办机构，实行了“三保合一”，提高医保基金使用效率，这一改革的成效在三明市医改办公布的数据中可谓立竿见影，医保连年结余，2014年结余高达8600余万元，2015年更是结余高达1.3亿元。
　　此外，医院的收入增速明显放缓，结构更加合理，医务性收入比重大幅提升。
　　据三明市医改办人士向时代周报记者介绍，三明市22家县级以上医院医务性收入由2011年改革之前的6.8亿元、占总收入的39%，增加到2015年的15.3亿元、比重上升到65%，净增加8.6亿元，为实行医生年薪制提供了财力保障。
　　三明医改的这些方向，与中央的部署一致，此次全国卫生与健康会议中，李克强总理强调要以公平可及和群众受益为目标把医改推向纵深。
　　李克强总理指出，要完善全民基本医保制度，逐步实现医保省级统筹。改革医保支付方式，减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象。
　　应亚珍向时代周报记者表示，三明医改之所以能够取得阶段性成效，成为改革典范，不仅仅是医药卫生体制机制本身改革上有突破有创新。同时，必须注意到他们在领导管理体制、人事管理和薪酬分配等体制机制的突破和创新，这为其三医联动提供了基础，创造了条件。
　　 以人民健康为中心
　　习近平总书记强调，要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。
　　医改的主体是公立医院，主力军是医务人员，发挥医务人员的积极性即是医改的目的之一，也是医改成功的保证。围绕建立医院运行新机制，在医改试验田的三明市，采取了多方面的改革措施。
　　在詹积富看来，当前首先要彻底斩断药品耗材流通的腐败链条，其次是攻医保改革，再次是要打破现行的对医院不合理的管理制度，激活医务人员的活力，“要让马儿跑，更要让马儿吃草”。
　　据三明市医改办人士告诉时代周报记者，首先是改革医院工资总额核定办法。传统的医院收入结构分为药品耗材、检查化验和诊查护理手术治疗。
　　而三明市医务人员年薪计算仅与第三项收入直接挂钩，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接关系，有效遏制大处方、大检查，鼓励医务人员创造医疗劳务技术价值。
　　三明当地一名骨科医生告诉时代周报记者，原来做一台骨科手术，好几名医生和护士做了半小时，手术费才2000块钱，而换一块钢板，却占了几千块钱，“我们手术那么多个人做，手术费才两三千元，现在调整手术费提高了三四千元，同样做一台手术，这个就体现了医生劳动服务价值”。
　　据了解，在实行工资总额时三明坚持两大原则，“两条红线”即不得突破核定的工资总额和不得亏损兑现工资总额，防止滥发薪酬；“一条底线”即医院正常开展业务所获收入不足兑现人员档案工资的，由财政负责保障按档案工资发放，体现政府保障责任。
　　那么一旦实行年薪制，就有精细化的考核指标。三明市医改办人士告诉时代周报记者，三明还启动了深化分配制度改革，实行院长目标年薪制，建立院长考核评价体系，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面，设定6大类40项的考评指标，考核结果与医院工资总额核定挂钩，变一人的责任为全院员工的共同责任，调动全体医务人员参与医院管理的积极性。
　　2015年，三明市22家县级以上公立医院院长年薪最高40.7万元，最低19.5万元。实行院长年薪制以来，尤溪县医院院长杨孝灯的年薪也发生了改变，他告诉时代周报记者，2013年、2014年和2015年，他拿到的年薪分别为24万余元、26万余元和26万余元。
　　除了院长实行年薪制外，三明亦将医生实行“目标年薪制”。以收入为社会平均收入3-5倍为目标，住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生最高年薪分别为10万元、15万元，20万元和25万元。
　　据杨孝灯向时代周报记者介绍，三明市的医院薪酬改革经历了四个阶段，目前是实行工分制。这一“人民公社时代”的词汇，对当下的三明医务人员来说，越来越熟悉，且越来越重要。
　　根据“全员目标年薪制，年薪计算工分制”的指导原则，年薪计算由基础工分（职务、职称等，不超过总工分的30%）、工作量工分和奖惩工分三个部分构成。
　　在三明当地，有不愿具名的医生在接受时代周报记者采访时表示，现在的收入确实比以前拿得多，但也比以前更累，同时考核指标太多，一时还难以适应。
　　据三明官方公布的资料显示，2015年三明当地22家公立医院发放工资总额达8.95亿元，较2011年的3.8亿元增长135.53%，全市公立医院人均收入为8.9万元。
　　此外，三明22家公立医院职工年人均收入从改革前2011年的4.22万元增加到改革后2015年的8.9万元，年均增长20.65%，其中2015年院长年薪从19.54万元到40.71万元不等。
　　在国内医疗体制改革人士看来，三明在公立医院改革的方向，成为国内的样板，经过改革，进入医院的药品没有了回扣空间，医务人员不再把主要精力放在开大处方和药品回扣上，把主要精力放在关注医疗服务和医疗质量上来，从而降低了职业风险。
　　在这次全国卫生与健康会议上，习近平强调，要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。
　　“三明的医改，目前还处在治理以赚钱为中心、巩固以治病为中心的阶段，距离以人民健康为中心的路还有很长。”詹积富向时代周报记者直言，未来肩上的担子将会更重。（时代周报8月30日 记者 吴绵强 发自福建三明、福州）