慢病先行，三师共管，厦门以分级诊疗带动综合医改
当前，医药卫生体制改革已进入深水区，建立分级诊疗制度是推进综合医改最难啃的硬骨头。如何“破”与“立”？
作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门市推进财政、医保、价格、人事和绩效考评“ 五个差别化 ”的政策，创造性地贯彻国家和福建省医改总体部署，强化部门协同，发挥卫生计生主力军作用，牢牢抓住“充分调动医务人员积极性、主动回应人民群众对医改新期待” 两个基本点 ，从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住” 三大问题 入手，实施“慢病先行、两病起步”的策略，以大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“ 三师共管 ”为创新服务模式，加强政策配套和机制创新，积极引导优质医疗资源向基层下沉，初步构建了公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化基本医疗卫生服务体系和以“柔性引导”为特色的符合医改方向、群众欢迎、患者满意的分级诊疗制度基本框架。
厦门是怎么通过分级诊疗带动城市综合医改的？
▲ 改革的策略与路径是怎么选择的？
厦门市选择柔性引导、循序渐进的改革策略，不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三师共管”的办法，推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，实现真正的“医防融合”。
▲为什么慢病先行？
以慢性病为突破口，带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”社区，既有效分流三级医院普通门诊患者，又使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升，进一步增强了病人对基层医疗服务的信任感，同时改变了慢病患者“出了医院无人管”，后续治疗和健康管理不规范等问题，有效延缓和减少慢病并发症、合并症发生，节省大量医疗费用。
▲什么是三师共管？
由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且“上下联动”较好解决了患者的信任度问题。
一是健全签约服务收付费机制；二是建立基层考核激励机制；三是强化基层专业力量，创新设立“健康管理师”专岗，职数单列；四是改革基层医保支付结算方式。
一是改革补助考核机制。改变大医院过度依靠和追求门诊规模的经营模式，把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制。
二是调整医疗服务价格。在实行药品零加成后，取消医用耗材加价，同步调整医疗服务价格，拉开不同等级医疗机构合理价差，引导患者就近就医。
三是引导医疗资源下沉。通过创设“三师共管”团队服务模式把大医院的专科医生和基层的全科医生、健康管理师联合在一起。将三级医院医生职称晋升和下社区相挂钩，同时对专科医师下社区给予专项补助，让他们下基层培训、带教、解决复杂疑难问题。
四是力促大医院转型发展。大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、基于国际标准医院理念的培训和认证等工作。
一是解决基层“缺药”和长处方问题。允许基层使用国家基药目录和基本医保药物目录的常见病、慢性病药品，高血压、糖尿病等常用药和大医院上下对齐；并延长一次性处方用量，最长可达4-8周。
二是实行差别化价格和医保报销政策，形成落差。运用价格和医保支付杠杆加以引导。
三是提升基层医疗质量和水平。制定了多系统、十大类核心病种为主的基层病种目录，明确临床路径和转诊标准，通过系统培训，让基层常见病的诊疗质量和大医院看齐。
四是将家庭医生签约服务与养老医疗需求结合起来。在改革中，我们要求家庭医生签约服务与“医养结合”有效结合起来，让家庭医生走进百姓家，全心全意服务好普通病患。
五是运用信息技术优化服务。依托覆盖全市的“市民健康信息系统”、“区域卫生信息平台”助力分级诊疗。
▲分级诊疗如何带动基层医疗卫生机构综合改革？
重点强化四方面建设：
一是建设标准化卫生室，居民家门口就可刷医保就医购药。财政投入2亿多元实施基层医疗卫生机构提升改造和设备配置工程。
二是改革激励机制，结余可用于绩效分配。政府办基层医疗卫生机构实行定编定岗定人，确保人员的相对稳定并建立绩效考核和“多劳多得，优绩优酬”的分配激励机制。
三是建立大医院和基层联动机制。岛内社区卫生服务中心与3家三甲医院建立紧密型机制，采取“院办院管”方式，由大医院设置社区部专门负责，较好地实现了资源纵向流动、服务上下联动。岛外四个行政区建立以区域中心医院为龙头的医联体，开展人员下派、业务指导等多种帮扶措施。
四是搭建经验分享与信息交流平台，促进基层医务人员水平的提升。定期举办全科医师分享会、健康管理师的经验分享沙龙活动，全面带动基层医务人员的服务能力和业务水平的提升，取得很好的示范效果。
五是发挥中医药“简、验、便、廉”特色优势，引导中医资源下沉。中医专家进社区，通过定期坐诊、中医“师带徒”和建设市级名中医工作室，深入指导社区开展具有中医药特色的“预防、保健、医疗”工作，推广中医药适宜技术，培养基层中医药人才。
▲分级诊疗如何带动公立医院综合改革？
随着一般常见病、多发病、慢性病患者向基层大幅度分流，分级诊疗支点撬动效应显现——促使公立大医院回归自身功能定位，“倒逼”公立医院综合改革深入推进，进一步加强优势学科建设，加快转型提升。同时，与之相关适配的财政补偿机制的完善、医疗服务价格的调整、医保支付制度的变革、公立医院管理体制改革、医院绩效管理、财务管理、人事薪酬制度、医师多点执业制度等相应也相应地进行了重大调整与变革。
一是在全国、全省率先实施医药分开；二是推进医疗服务价格调整；三是完善公立医院财政补偿机制。加大对医院基本建设投入，新增公立医院基本建设项目所需资金由财政全额投入；四是提升公立医院管理和服务水平；五是建立协调高效的公立医院管理体制。推动公立医院管理委员会实质性投入运作。创新公立医院编制管理方式，明确按编制标准核定各公立医院人员控制数，并作为各公立医院补充工作人员的限额，实行备案制管理，同时作为单位岗位设置的主要依据；六是多措并举提升医疗技术水平。为实现人民群众从“病有所医”向“病有良医”的跨越。
▲厦门社会资本办医的特色体现在哪里？
一是加大财政扶持力度。2011年，厦门即出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》，2015年，市财政局、卫计委联合出台《关于扶持社会资本举办医疗机构有关财政政策问题的通知》，明确参照市公立医院补助标准，对社会资本举办医疗机构新增床位、出院人次、国家临床重点专科、获得等级资质认证和购买服务等方面给予补助或贷款贴息支持，与公立医院形成优势互补，受到社会办医疗机构高度认可。
二是加强社会办医规划引领。明确社会资本办医功能定位，优先支持社会资本在我市举办非营利性医疗机构，引导营利性医疗机构走高端化、多样化和差别化的发展道路，并进一步提出鼓励社会资本举办紧缺医疗资源的方向。
三是开展对口帮扶，着力解决民办医疗机构人才短缺问题。我市积极推动公立医院与民营医院开展多种形式合作，建立互利共赢机制。
四是推进重大社会办医项目建设和招商。
▲“三师共管”如何促进从“关注疾病”到“关注健康”的重大转变？
一是凸显团队服务优势。“三师共管”家庭签约是典型的团队式服务组合，这个团队是医务人员“人的组合”，有别于医联体式的机构间的组合，它更为贴近管理要素，签约对象的信任度更高，履行签约协议的可操作性也更强。
二是打破体系界限与层级壁垒。三师共管打破了不同层级医疗机构的服务界限，上下真正实现信息共享、互联互通、业务协同，更好地整合了服务资源。“三师”个人背后的机构资源，则为家庭签约服务提供强大的技术支撑和实施保障。
三是打牢了慢病分级诊疗的基础。厦门市“慢病先行、两病探路、三师共管”的分级诊疗改革，为家庭签约服务的开展奠定了扎实的工作基础。由两病（高血压病、糖尿病）患者家庭先行签约的策略，在试点工作中彰显效果。
四是团队组合灵活，适应性强。“三师共管”在针对慢病患者时原则上“三师”固定，在家庭签约服务中，家庭成员疾病类别不同，健康需求各异，三师团队中专科医师的选配则呈现更为灵活的组合，签约对象的自主选择权大。
五是医防融合，关注健康。厦门市成立了市级慢病防治中心，通过分级诊疗改革将慢性病、常见病、多发病的诊疗与健康管理引导到基层，各专病防治中心制定切合实际的疾病诊疗临床路径和转诊标准，家庭医生与健康管理师队伍深入签约家庭，通过病情监测、指标筛查、定期随访、营养与膳食指导、生活方式干预等健康管理手段，守护健康，成为了新时期的“赤脚医生”。
来源：厦门市卫生计生委