案例警示：泉州首例利用特殊门诊骗取医保贪污案终审判决

福建检察网8月13日讯（连颖煜）　钻医保卡报销的漏洞，伪造特殊门诊病历，将药品套出来倒卖牟利，导致国家医保基金流失。经泉州市泉港区检察院立案侦查并提起公诉，该区8名医院职工和2名社会退休人员因犯贪污罪被一审法院判处2年至10年6个月不等有期徒刑，其中5人适用缓刑。因部分人不服判决而上诉，日前，泉州市中级法院对此案终审，维持原判。

经审理查明，2007年3月至2013年3月，被告人陈某平在南埔卫生院担任医保领导小组成员兼医保专职人员期间，单独或与后龙卫生院医生兼医保专职人员的许某安、后龙卫生院医生林某平、后龙卫生院药房药士林某鹏、峰尾卫生院药士兼药房组长的叶某翔等人合谋，利用各自在所在卫生院之职务便利，通过借用亲朋好友的医保卡伪造病历材料办理虚假高血压、糖尿病、慢性心功能等门诊特殊病种，由许某安、林某平等人虚开特殊门诊处方、药房人员林某鹏、叶某翔等人换取药品，所套取的药品部分由被告人陈某平非法贩卖获利，部分由许某安、林某平、林某鹏等人自行处理；或由被告人陈某平利用职务便利，由南埔卫生院同事庄某波、林某伟、陈某霞和退休职工连某珍、老教师柳某义提供医保卡，采取上述办理虚假门诊特殊病种、虚开处方套取药品贩卖获利的手段骗取国家医保基金。其中，陈某平参与骗取的金额87.8154.60元、许某安536432.34元、林某平499475.61元、林某鹏501604.84元、叶某翔93273.42元，庄某波和连某珍105170.09元、林某伟97218.40元、陈某霞41170.13元、柳某义38649.91元。案发后，除被告人陈某平、叶某翔被抓获归案外，其中8名被告人均为主动向侦查机关投案。在侦查及审理期间，被告人陈某平等10人均能分别退出相应的违法所得。

泉港区检察院检察建议规范医保报销管理

福建检察网8月13日讯（连颖煜）针对办案中发现的特殊门诊审批及医保报销存在漏洞，日前，泉州市泉港区检察院向该区人力资源和社会保障局（以下简称“区人社局”）发出相关检察建议并得到区人社局的重视。

据悉，该院去年3月份侦破了全市首例利用特殊门诊骗取医保贪污案，涉案犯罪分子陈某平等人为钻医保卡报销的空子，联合定点医院工作人员，通过伪造特殊门诊病历，将药品套出来在医院药房换成保健品，尔后卖掉牟利，导致国家医保基金流失了约88万元。通过调查走访，该院发现整个骗保案的发生暴露出该区医保报销方面存在诸多漏洞，包括对申请特殊门诊的材料审查不够严密；未建立完善的卷宗管理制度；未建立完善的特殊门诊审批监管制度；对定点合作医院缺乏行之有效的监督。为此，该院给区人社局发出检察建议要求加强特殊门诊审批尤其是医保报销管理，杜绝此类犯罪的发生。

收悉检察建议后，该区人社局高度重视，积极采纳了该院的检察建议，已采取一系列措施查缺堵漏，如建立了医保医师信息库，对不规范操作的医生视情给予停止或取消医保处方权处理；督促医院加强内控制度建设，实行多道参保人员人卡相符核实程序。同时，针对此案暴露的特殊门诊审批中存在的系统漏洞，该区人社局已提交市医保中心进行系统升级改造。目前，该区人社局在特殊门诊纸质材料逐级审批的基础上，在医保系统中同步进行审批，彻底堵塞了特殊门诊审批过程存在的漏洞。