福建省环闽能源有限公司新罗美山煤矿“7•21”火灾涉险事故调查报告

福建省环闽能源有限公司新罗美山煤矿

“7·21”火灾涉险事故调查报告

2016年7月21日下午16：40左右，福建省环闽能源有限公司新罗美山煤矿（以下简称：美山煤矿）+100m排水行人巷道维修工作期间发生一起火灾涉险事故，造成7人涉险，经救援涉险人员均成功脱险。

2016年7月22日下午17:40，新罗区安监局接到事故报告后，受福建煤矿安全监察局委托并经请示区政府分管领导同意，新罗区安监局依法牵头组织区监察局、煤管局、矿管办、总工会、龙岩市公安局苏坂派出所等有关部门人员组成事故调查组，同时赶赴美山煤矿展开事故调查。事故调查组同时邀请了区检察院派人参加，并聘请了有关安全技术专家对本起事故进行技术鉴定。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）美山煤矿基本情况

美山煤矿原隶属于龙岩市新鑫煤炭能源有限公司，2014年通过采矿权转让变更为福建省环闽能源有限公司，于2015年1月完成变更手续，变更后矿井全称为福建省环闽能源有限公司新罗美山煤矿。公司类型为有限责任公司，法定代表人：朱绍文，美山煤矿主要负责人：黄俊钦。矿井位于龙岩市北东28°方向，地处新罗区苏坂镇，属苏邦东井田范围，矿区距市区运距约38公里，距漳平至龙岩福三线7公里，距雁石火车站15公里。

美山煤矿是证照齐全的正常生产矿井，开采规模：15万吨/年，设计生产能力6万吨/年。公司营业执照证号：913500003106850681，分公司新罗美山煤矿营业执照证号：913500003357218033；采矿证号C3500002011021120106641，有效期至2024年6月2日；安全许可证证号：（闽）MK安许证字[2005]F052，有效期至2018年1月13日。

安全管理机构设置情况：矿长黄俊钦，全面负责全矿工作；矿总工程师、生产副矿长钟大宁，负责全矿的生产技术管理工作和生产管理工作；安全副矿长张金绳，负责全矿的安全监管工作；机电副矿长官加志，负责全矿的机电管理工作。下设生产科、安全科、调度室、财务科等职能部门，其中生产科配备5名专业技术人员，科长为钟晓强；安全科配备4名专职安全员，科长为杨小程；调度室配备2名调度人员，主任为温梓炎。

美山煤矿瓦斯等级为瓦斯矿井，水文地质类型划分为中等类型，矿井采用中央并列抽出式通风方式。通风、供电、提升运输、排水、压风自救、供水施救、防尘喷雾、通信联络、安全监控和人员定位等系统完善。

美山煤矿有3个井口，分别为三个井口（主井：X=2799851.459 、Y=39519086.500、Z=+268m ；副井：X=2799971.460 、Y=39518941.498、Z=+248 m；风井：X=2799946.460、Y=39519211.501 、Z=+270m）；矿区面积3.2202平方公里，矿区范围由31个拐点坐标圈定,开采标高：+500m至-300m，主要开采煤层有：37#、38#、39#。

矿井采用斜井开拓方式，共设置2个生产水平，一水平开采标高为+248m～+15m,目前已生产结束;二水平开采标高为+15～-200 m，分为五个区段：第一区段：-15m～-50m；第二区段：-50m～-90m；第三区段：-90m～-120m；第四区段：-120m～-160m；第五区段：-160m～-200m。目前井下布置6个采掘工作面和1个维修工作面，分别为：-50m-39#北采面、-90m-37#南采面、-50m-南石门掘进工作面、-90m-38#南运巷掘进工作面、-120m-37#南运巷掘进工作面、-120m-38#南运巷掘进工作面。事故发生的工作面为临时维修工作面：+100m排水行人巷道（原苏一煤矿+100m东大巷）。

2016年3月复工以来，矿井一直处于正常生产状态，至今累计生产原煤18100吨。

全矿职工156人，其中主要负责人1人，管理人员18人，特种作业人员30人，后勤人员31人，煤台工6人，井下采掘人员70人。7月21日中班，井下共有7个工作面，下井人数合计65人，分别是运输队14人；-50m-39#北采面6人、-90m-37#南采面5人，-50m-南石门掘进工作面5人、-90m-38#南运巷掘进工作面5人、-120m-37#南运巷掘进工作面5人、-120m-38#南运巷掘进工作面6人，+100m排水行人巷道维修工作面7人，带班领导1人，当班安全管理人员和特种作业人员11人，事故当班带班领导是机电副矿长官加志。

为确保周边矿井安全，2015年1月福建煤电股份有限公司与新罗人民政府签订《保留福建煤电股份有限公司苏一煤矿井下抽排水系统协议》。2015年1月29日，龙岩市新罗煤炭工业有限公司受新罗区人民政府委托与美山煤矿签订《苏一煤矿抽排水系统使用安全管理协议》，将苏一煤矿抽排水系统移交给美山煤矿使用和管理，由美山煤矿负责承担安全生产主体责任。苏一煤矿位于美山煤矿的北边，于1984年6月投产，2014年7月关闭。由于历史开采原因，苏一煤矿的六采区与美山煤矿的+100水平存在互通关系，为确保2个通风系统独立，美山煤矿在+100水平车场尾部与苏一煤矿相通设置一道风门和防水门，便于维护排水行人巷道。

苏一煤矿+100m水平排水系统：共设置了两个水泵房，总排水能力为3650m ³ /h，其中央泵房安装5台水泵，排水能力：1910m ³ /h，另一水泵房安装三台水泵，排水能力：1740m ³ /h。井下涌水直接从+100m水平排至地面沉淀池。

（二）“7.21”事故地点基本情况

本起事故发生在+100m排水行人巷道的维修工作面，工作面位于原苏一煤矿+100m东大巷方向距离美山煤矿约300米，西边为原苏一煤矿西采区，东南侧的下部为美山煤矿东采区，发火点区域位于美山煤矿东北侧约150米处（原苏一煤矿六采区+120m水平）。

1999年，原苏一煤矿六采区38#煤层发生过煤层自燃形成火区，致使苏一煤矿六采区和东大巷等互通区域CO气体超限，1999年4月6日新罗区煤行办（即新罗区煤管局）根据福建省煤炭工业局文件要求和专项会议精神，下发《关于对雁石大吉林坑谢锦华等煤矿停止生产作业的通知》（龙新煤管办[1999]033号）文件至9家邻近煤矿企业，要求治理结束后方可恢复生产，随后苏一煤矿将互通区域的所有巷道进行砌碹封闭，共砌筑41道密闭，。

2016年7月上旬，美山煤矿组织工程技术人员对防治水工作进行安全检查时，发现+100m东大巷的排水通道多处支架失修，局部积水严重，需派人维修。7月15日，安全副矿长张金绳组织相关人员对+100m排水行人巷道的维修工作面进行安全技术论证并编制维修工作面的安全技术措施，于7月16日组织7名维修工进行学习贯彻。维修工作面于7月18日中班开工，7月21日中班，+100m排水行人巷道维修工作面的作业人员共7人。

二、事故发生经过、事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年7月21日中午11:30左右，美山煤矿维修队队长李凌峰带领班长王卫东及6名维修工（王朝伍、林冬福、林传伟、黄兴富、沈金山和罗罗保）从+248m副井下井到+100m水平（原苏一煤矿东大巷）进行抽排水的行人巷道维修。12：30，李凌峰等8人到达+100m排水行人巷道，李凌峰安排沈金山、罗罗保在靠近+100m车场的巷道清理水沟，安排王朝伍、王卫东、林冬福、林传伟和黄兴富则在里面套架和清水沟，李凌峰安排完工作后就先走了。16:20左右，运输工许文清发现+100m车场尾部有一小股白色烟雾。16:30左右，王卫东看到套架所用的材料快没了，就叫林冬福、林传伟和黄兴富三人去+100m车场运材料，王朝伍和王卫东则继续套架，当林冬福、林传伟和黄兴富走到巷道岔口处看到有烟雾就往+100m车场撤离。16：40左右，许文清发现+100m车场尾部的白色烟雾浓度变大，而且有往起坡点扩散的迹象，就马上打电话到地面调度室报告。

（二）事故救援情况

16:50左右调度员刘丽接到许文清的报告后，立即向矿长黄俊钦报告，黄俊钦赶到井口调度室回拨电话至+100m车场询问许文清具体情况后，就安排生产副矿长钟大宁、安监科长杨小程、安全员陈永春和运输队长许清华四人先行赶赴+100m车场勘察并撤离人员，安排调度员打电话通知井下人员撤离，安全副矿长张金绳负责地面协调和向有关部门报告，（17:20左右）黄俊钦下井前往-50m水平撤离人员。17:30左右，王朝伍和王卫东看到套架用的木料没了，就往+100m车场方向走去，当走到一处巷道岔口时，两人发现有白色烟雾从岔口往+100m车场方向飘去，两人就后退约5米处等待，以此同时钟大宁等四人已经赶到+100m车场甩车道遇到已经撤离出来的林冬福、林传伟和黄兴富（此时+100m车场充满烟雾），钟大宁在询问后得知里面还有4人被困，就安排杨小程和陈永春留下陪同林冬福等三人原地休息。钟大宁和许清华在关闭+100m车场尾部的风门后，钟大宁打电话到地面调度要求从+268m主井放矿车下来接人。17:41，龙岩市煤矿矿山救护队赶到+248m副井井口，李凌峰带着第一小队救护队员赶往+100m车场进行救援。17:50左右，救护队员赶到+100m车场向钟大宁询问得知还有4名工人被困后就往原苏一煤矿+100m东大巷搜寻，同时沈金山和罗罗保已经自行脱险并在风门处遇到救护队员。18:00左右，沈金山、罗罗保、林冬福、林传伟和黄兴富先行出井。18:20左右，救护队第二小队赶到+100m车场，18:45左右，王卫东和王朝伍在距离+100m车场风门约200米处被救护队找到，而后佩戴好救护队带来的自救器后被安全送至+100车场候车点。19:05左右，通过调度室清点，井下当班的65名职工均撤离至井口。

（三）事故的报告情况

2016年7月21日16：50，美山煤矿调度员刘丽接到井下+100车场运输工许文清事故报告后，立即向矿长黄俊钦报告，黄俊钦接到事故报告后，于17:10左右交代张金绳向公司报告，17：21张金绳在规定时间内向龙岩市煤管局电话报告事故情况，并同时向龙岩市煤矿矿山救护队请求支援，龙岩市煤管局于18：00左右向福建煤监局汇报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成7人涉险，其中2人被困，无人员伤亡，直接经济损失2.475万元（见附件2）。涉险人员基本情况详见下表：

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

本起事故的直接原因是：+100m东大巷周边存在被封闭火区，火区因巷道坍塌漏风，使火区煤炭缓慢氧化产生自燃；美山煤矿在+100m东大巷维修作业时，将+100m车场尾部本应处于关闭状态的风门打开，致使+100m东大巷处于全风压通风状态，火区自燃产生大量的烟雾及有毒有害气体通过与+100m东大巷有关联的通道涌入美山煤矿，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.防火措施落实不到位。该矿在接收原苏一煤矿+100m东大巷作为排水系统时，没有收集原苏一煤矿六采区的火区资料，没有制定有针对性的防灭火措施并认真贯彻落实到位。

2.通风设施管理不到位。该矿没有开展煤矿通风等安全设施的专项检查，没有及时发现+100m车场的通风设施（风门）被打开，致使风流紊乱。

3.安全技术管理走过场。该矿在没有及时收集原苏一煤矿火区等资料的情况下开展安全技术论证，所编制的巷道维修措施针对性不够。

4.巷道密闭管理制度落实不彻底。该矿在接收原苏一煤矿+100m东大巷作为排水系统后，没有开展专项的安全检查，没有对原苏一煤矿+100m东大巷附近的废弃巷道采取砌碹封闭隔离。

5.安全教育培训效果差。该矿在日常安全培训过程中，对避灾线路、通风、防止气体中毒等内容培训效果较差，井下作业人员对发生事故后避灾线路不熟悉、防范事故能力较薄弱。

（三）事故等级及性质

事故等级为一般事故。

事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析，是一起矿山落实防灭火措施、通风设施管理、安全技术管理、密闭管理和安全培训等方面不到位的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

1.陈笃辉，中班安全员，现场安全检查不到位，没有及时发现矿井通风设施被打开，对本起事故的发生应负重要责任，建议美山煤矿按照企业内部管理有关规定严肃处理。

2.官加志，机电副矿长（当班带班矿领导），中共党员，没有认真落实矿领导带班下井制度，没有及时发现井下存在的事故隐患，对本起事故的发生应负重要责任，建议由纪检监察机关按相关规定对其进行处理，并由美山煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

3.杨小程，安全科科长，隐患排查治理和安全教育培训工作落实不够彻底，没有有效督促安全员的履职情况，对工人的安全教育培训和日常安全检查督促落实不够，对本起事故的发生应负重要责任，建议美山煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

4.张金绳，安全副矿长，没有认真组织检查井巷密闭管理情况，没有认真编制巷道维修安全技术措施，督促落实防灭火措施不到位且没有及时发现井下存在的事故隐患，对本起事故的发生应负重要责任，建议美山煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

5.钟大宁，生产副矿长兼矿总工程师，在安全技术管理方面不到位，没有认真审核巷道维修安全技术措施，对本起事故的发生应负重要责任，建议美山煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

6.黄俊钦，矿长，督促检查本单位安全生产工作不到位，对本矿的防灭火措施、通风设施管理、安全技术管理、密闭管理和安全培训等方面工作督促落实不到位，未能有效监督职工的履职情况，对本起事故的发生应负主要领导责任，建议美山煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.福建省环闽能源有限公司作为美山煤矿的上级管理型企业，对美山煤矿安全工作督促检查不到位，未有效督促该矿落实矿井防灭火管理有关规定和安全检查、现场安全管理等制度，建议由新罗区煤管局予以警告并在全区范围内进行通报。

2.美山煤矿在落实防灭火措施、通风设施管理、安全技术管理、密闭管理和安全培训等方面不到位，建议由新罗区煤管局责令该矿停产整改，整改完毕经新罗区煤管局验收符合安全生产条件后，方可恢复生产。

六、事故防范和整改措施

（一）美山煤矿应深刻吸取事故教训，开展一次全矿范围的安全大检查和通风系统检测工作，切实加强原苏一煤矿+100m东大巷的巡查和密闭管理工作，同时要制定防灭火专项治理方案，成立防灭火安全管理机构，完善防灭火、密闭和通风设施管理等制度，明确岗位职责分工；要建立井下密闭管理台账并确定巡查责任人员，在关联区域外围设置火区隔离密闭，同时加强井下通风和防灭火设施设备的安全管理工作。

（二）美山煤矿对利用原苏一矿+100m水平进行排水的问题，应进一步组织专家开展安全技术论证，并制定切实可行的安全防范措施后，方可使用。

（三）美山煤矿应加强矿井现场安全管理和通风管理工作，完善矿井监测监控系统，在+100m车场往+100m东大巷口部和+15m生产水平和原吉扬矿通道处分别设置安装监控摄像头和一氧化碳传感器，实时监测井下一氧化碳浓度变化情况；安全管理人员入井必须携带便携式多功能气体检测报警仪，随时监测井下气体，确保有毒有害气体不会窜入正常生产区域，发现险情及时撤离井下人员。

（四）美山煤矿应加强职工的安全教育培训工作，开展以气体中毒、防灭火和应急救援等安全知识的专项培训，要求职工能熟悉掌握自救器等劳动防护用品的操作方法，有效提高职工防范事故意识和自救互救能力。

（五）美山煤矿对原苏一煤矿六采区的煤炭自燃火灾区域要进一步调查和分析，收集相关资料并存档，在本矿开采过程中，要制定相应的安全技术措施和开采可行性论证并设立禁采区，靠近火灾区域严禁布置工作面。

（六）美山煤矿应严格在许可的范围内组织生产，杜绝超层越界等违法违规行为，禁止人员进入火区。

（七）福建省环闽能源有限公司应深刻吸取事故教训，举一反三，对下属矿井组织全面的安全大检查工作，深入开展隐患排查治理工作，对存在类似隐患的矿井要严格治理到位，方可组织生产。

（八）新罗区矿管办应把美山煤矿周边无证小煤矿作为重点区域加强督查，同时要对周边群众进行安全宣传教育，发现非法开采煤矿资源，应立即严肃处理，严防无证非法开采死灰复燃，确保安全。

（九）新罗区煤管局应深刻吸取此次事故教训，加强对本辖区内各煤矿的安全监管工作，开展火灾专项整治，彻底排查各矿井存在的火灾隐患；针对本起火灾事故反映的问题，组织技术力量对造成事故的火区情况进一步调查分析，查明火区灾害威胁情况，并组织相关矿井做好火区封闭和日常管理，针对本起事故组织开展警示教育活动，对火区周边有开采38号煤层的矿井，应督促矿井按照自然煤层来管理。严防类似事故再次发生。