福建煤矿安全监察局关于龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6•24”顶板事故调查处理的批复

福建煤矿安全监察局关于龙岩市连城县

林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6·24”

顶板事故调查处理的批复

闽煤安监调查〔2014〕5号

龙岩市人民政府：

2014年6月24日，你市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿（以下简称林伯煤矿）二采区发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失216万元。受我局委托，你市依法组织事故调查组对本起事故进行调查，并形成了《龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6·24”顶板事故调查报告》。

现你市煤管局《关于上报龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6·24”顶板事故调查报告的请示》（龙煤管〔2014〕68号）和《关于龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6·24”顶板事故行政处罚中经济处罚由我局执行的请示》（龙煤管〔2014〕69号）已收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）有关规定，经研究，作出以下批复：

一、同意调查组对该事故原因的分析。

二、同意调查组对该事故性质的认定。

三、同意调查组对该事故责任的分析。

四、同意调查组对沈在满、李安福、罗忠太、童章成、罗斌澎、罗礼森、詹来富、詹家东、黄昌生、李光煌等10名有关责任人的处理意见：

1.沈在满，事故当班班长，对本起事故负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.李安福，施工工程队队长，对本起事故负主要责任，由林伯煤矿予以开除处理。

3.罗忠太，事故当班安全员，对本起事故负重要责任，由考核发证机关依法撤销其安全管理人员资格证，并由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

4.童章成，林伯煤矿二采区安全副矿长，对本起事故负重要责任，由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

5.罗斌澎，林伯煤矿技术负责人兼二采区生产技术副矿长，对本起事故负重要责任，由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

6.罗礼森，林伯煤矿安全副矿长（事故当班带班领导），对本起事故负重要责任，由考核发证机关依法撤销其安全生产管理人员安全资格证，并由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

7.詹来富，林伯煤矿矿长，对本起事故负主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定给予其本人上年度（2013年）年收入（人民币11.8万元）30%的经济处罚，罚款人民币3.54万元，由连城县林伯矿业有限公司给予撤职处分，并由考核发证机关撤销其主要负责人安全资格证。

8.詹家东，连城县煤管局在编职工、林伯煤矿片区负责人，对本起事故负重要责任，由连城县煤炭管理局按《事业单位人事管理条例》给予处理。

9.黄昌生，连城县煤管局总工，对本起事故负重要领导责任，由连城县煤炭管理局责成其作出深刻的书面检查。

10.李光煌，连城县煤管局副局长（主持工作），对本起事故负领导责任，由连城县人民政府给予通报批评。

五、同意调查组提出的对林伯煤矿实施行政罚款19.5万元，由龙岩市煤管局责令林伯煤矿停产整顿二个月，并暂扣其煤矿安全生产许可证的处理意见。

六、同意调查组提出的事故防范和整改措施，请你市督促连城县人民政府、有关部门和单位认真吸取事故教训，及时落实处理决定及事故防范和整改的各项措施。

七、对林伯煤矿和有关责任人的行政罚款、撤销有关人员安全资格证由我局组织实施。责令林伯煤矿停产整顿二个月，并暂扣其煤矿安全生产许可证，由你市煤炭管理局依法实施。

八、请你市接到本批复后，督促有关部门依照法律法规规定的程序，及时落实各项处理决定，公布调查处理结果，并将批复落实情况及《龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6·24”顶板事故调查处理批复落实情况反馈表》（附件1）于2014年8月31日前一并书面反馈至我局。

附件：1．龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿

                “6·24”顶板事故调查处理批复落实情况反馈表

2．龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿

“6·24”顶板事故调查报告

福建煤矿安全监察局

2014年7月29日

附件1

龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿“6·24”

顶板事故调查处理批复落实情况反馈表

填报单位：（盖章）                                                                                  填报人：                                          填报时间：

附件2

龙岩市连城县林伯矿业有限公司

黄坊村林伯煤矿“6·24”顶板事故调查报告

2014年6月24日13点左右，龙岩市连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿（以下简称林伯煤矿）二采区发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失216万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、国家安监总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则》（闽煤安监调查〔2009〕1号）的有关规定，受福建煤矿安全监察局委托并经请示龙岩市政府领导同意，龙岩市煤炭管理局依法牵头组织龙岩市公安局、监察局、总工会、安监局等部门组成事故调查组，并邀请龙岩市人民检察院派员参加，于6月25日赶赴事故现场展开事故调查工作。事故调查组下设综合组、管理组和技术组，聘请了2位煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术性分析和鉴定。经过调查，共制作了调查询问笔录17份，收集了相关书证、材料58份。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）概况：连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿位于龙岩市连城县揭乐乡黄坊村，始建于2001年5月， 2003年6月建成投产。2009年2月，该矿资源整合项目经省经贸委备案批复，以连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿为主体，整合连城县隔川煤业有限公司大坑尾煤矿，整合后的矿井名称为连城县林伯矿业有限公司黄坊村林伯煤矿。2009年12月开工建设，2013年11月26日通过安全设施及条件竣工验收。2014年1月23日通过综合验收。采矿许可证号：3500000820041，矿区面积为2.721km2,有效期至2015年11月28日；安全生产许可证号：MK安许证字〔2006〕F177，有效期至2017年3月6日；工商营业执照号：350000100008891。法定代表人：陈汉平，矿长：詹来富(2014年1月聘用)，其主要负责人安全资格证：14235050100029。该矿为证照齐全生产矿井，核定生产能力为9万吨/年。矿井分为一采区、二采区2个独立的生产系统。一采区主井标高+413m，风井标高+412m，采用斜井开拓方式，该对斜井已开拓至+255m标高，在+255m设立生产水平。二采区主井标高+409m，风井标高+409m，采用斜井开拓方式，该对斜井开拓至+295m标高，在+295m建立+295m水平，在3线附近布置轨道下山和人行下山，标高+295m～ +175m，在+175m建立生产水平，共开拓有+175 m～+215m、+215 m～+255m、+255 m～+295m、 +295m～+330m四个区段。该矿属于私有企业，经济类型为有限责任公司。矿井主要开采童子岩组三段2#、5#、6#煤层。2014年6月24日的顶板事故发生在该矿的二采区。

（二）技术、安全管理机构设置情况：该矿成立安全生产管理机构，矿长为詹来富，安全副矿长罗礼森，机电副矿长揭松生。同时，成立生产技术科，负责该矿安全生产技术工作，任命罗斌澎为该矿技术负责人，成员：揭顺明、陈永辉、揭松生、肖志强、郑启用、陈震、张根贞。为加强两个采区的生产技术和安全管理工作，分采区再设置安全生产管理机构，一采区：生产技术副矿长揭顺明，安全副矿长陈永辉,带班人员：揭顺明、揭松生、陈永辉、黄盛安，专职安全生产管理人员：李世发、黄九发、黄森祥；二采区：生产技术副矿长罗斌澎，安全副矿长童章成，带班人员：罗斌澎、罗礼森、童章成、肖志强，专职安全生产管理人员：罗忠太、罗述年、罗仁芳。

（三）事故地点情况：事故发生在该矿采矿证许可范围内，事故地点位于二采区+295第一石门砌碹工作面。二采区+295第一石门于2013年下半年开始掘进，由原来老巷道进行扩宽并向前掘进，准备用作+250水平的上回风巷，同时作为二采区+295区段的主要运输巷道，今后将与接替的四采区相连接。二采区+295第一石门位于二采区的东南部，处于文峰井田第四勘探线～第七勘探线之间，属童子岩组一段第三带倒转地层（P1t1－3），临近F4断层破碎带，次生断裂与褶皱构造发育。其顶底以泥岩为主，次为砂质泥岩，少数为细砂岩。矿井结合该巷道的服务年限，采用砌碹方式进行永久支护，但距掘进迎头的25m巷道还未进行砌碹，支护方式为木架棚临时支护。该矿自2014年3月16日节后复工后至6月23日，因劳动力不足， +295第一石门没有安排掘进及砌碹施工，仅安排对已砌碹端头距掘进迎头25m的木支架巷道维修。2014年5月10日，该矿编制林伯煤矿+295第一石门砌碹工作面作业规程，拟采用边清、边支、补套砼拱砌碹支护对该巷道未砌碹部分进行永久支护。5月20日，安全副矿长罗礼森向李安福砌碹队工人贯彻该作业规程。6月23日，李安福砌碹队将砌碹材料运送至+295第一石门，6月24日早班，李安福砌碹队工人4人在该巷道砌碹工作面开始施工。

经现场勘察，该巷道围岩明显见有褶曲和小断层，岩层产状发生较大变化，围岩较为破碎，出现软弱夹层，斜交节理发育,冒落的大岩块长×宽×厚=2.7m×2.2m×1.1m。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2014年6月24日早班，沈在满（班长）、江海波、李治九、马福亮等4人到二采区+295第一石门砌碹作业点作业，工作内容是浇筑混凝土墙体，其中李治九和马福亮负责现场人工搅拌混凝土，沈在满和江海波负责浇筑墙体。13点左右，完成了左边4米的墙体，正在浇筑右边墙体时，李治九和马福亮发现顶板有掉渣现象便迅速向巷道外侧闪入已砌筑好的拱碹下避险，而沈在满和江海波在慌乱中选择向木支护的巷道内侧（迎头侧）躲避，与此同时，巷道顶部已离层的不规则形大岩块（长×宽×厚=2.7m×2.2m×1.1m）瞬间垮落，大岩块砸断4根木棚梁后将沈在满和江海波埋压。

（二）事故救援情况

已脱险的李治九和马福亮回头不见沈在满和江海波身影，立即打电话向矿调度室报告，矿方接电话后立即组织人员到现场抢险搜救，抢救人员在采取临时支护措施后进入冒顶区，但没有发现被大岩块埋压的沈在满和江海波。15时40分左右，现场抢险搜救人员将2人失踪情况向矿值班人员报告，值班人员立即向罗益河(林伯煤矿股东之一)报告。约16点，罗益河向连城县煤管局及相关部门报告。

16时10分左右，连城县煤管局向连城县政府报告。县领导得知情况后高度重视，县委林英健书记、县政府蓝凯英县长、罗丽琴副县长第一时间赶赴现场指挥抢救，县公安、煤管、安监、卫生及隔川乡等单位负责人也赶赴一线组织力量实施抢救。县政府启动紧急抢险预案，成立了蓝凯英县长为指挥长、罗丽琴副县长为副指挥长的林伯煤矿二采区冒顶抢救指挥部，并下设现场施救、善后安置维稳、医疗救治和宣传工作等四个工作小组。按照龙岩市政府赖永龙副市长的批示要求，救援工作在市煤管局等有关部门领导和专家的指导下有序有效开展。截至23时50分，经过紧张、有序的现场施救，沈在满和江海波的遗体被找到，并立即运送至县殡仪馆。

（三）事故报告情况

事故发生后，李治九和马福亮立即打电话向矿调度室报告，矿方接电话后立即组织人员到现场抢险搜救，15时40分左右，现场抢险搜救人员将2人失踪情况向矿值班人员报告，值班人员立即向罗益河报告。16点，罗益河向连城县煤管局及相关部门报告。16时10分左右，连城县煤管局向连城县政府报告。连城县政府立即向龙岩市政府报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成2人死亡，直接经济损失216万元人民币（见附件3），死亡人员名单如下：

四、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

发生事故的二采区+295第一石门砌碹工作面位于褶曲构造及断层带附近，顶板及两帮围岩破碎，岩层节理发育易冒落，作业人员违反一米一拱砌碹规定，一次性开挖基础和砌筑墙体达到4米导致原有木支架形成的稳定性受到破坏，在未采取进一步加固支护措施的情况下冒险进行砌碹作业。巷道顶部已离层的不规则形的大岩块在重力作用下，瞬间垮落，导致正在作业的沈在满和江海波被埋压致死。

（二）间接原因

1.技术管理不到位。林伯煤矿未针对二采区+295第一石门砌碹工作面的实际编制《作业规程》，编制的《作业规程》为通用规程，无该工作面的地质条件、支护情况、更换巷道支护时的施工程序和应采取的临时支护措施等内容和要求。作业规程的审查不到位。

2.施工管理混乱。林伯煤矿编制的砌碹作业规程明确规定，砌拱长度为一米一拱，事故当班工人未严格执行作业规程规定，一次性开挖基础和砌筑墙体达到4米，原有木支架形成的稳定性受到破坏。施工队安全管理人员检查发现砌拱长度超过规定时，没有严格督促整改落实。

3.现场安全管理不到位。林伯煤矿相关安全生产管理人员对掘砌工作面的日常检查和隐患整改落实不到位，对砌碹作业地点的地质条件发生变化情况下，未能制定和落实有效的安全防范措施。

4.煤矿安全教育培训工作不到位。施工人员安全意识淡薄，思想麻痹，对砌碹工作地点的安全隐患视而不见，不能及时采取有效措施进行处理。

5.连城县煤炭管理局对矿井安全技术管理监管不到位。对矿井编制的作业规程或安全技术措施的针对性和可操作性不够问题未及时发现和纠正。

（三）事故性质

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定这是一起一般的煤矿生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国煤炭法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等有关法律、法规规定，对照该起事故相关责任单位及人员未履行安全生产有关法定责任的性质及其后果的严重性，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位和人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）对有关责任人的责任分析和处理建议

1.沈在满，男，事故当班班长，安全意识淡薄，带领同班作业人员违章冒险作业，没有按照作业规程一米一拱砌碹，而是一次性开挖基础和砌筑墙体达到4米，对原有木支架形成的稳定性造成破坏，并对由此产生的安全隐患视而不见，未及时采取有效措施进行处理，导致发生顶板冒落砸断4根木棚梁后，作业人员被埋压，对本起事故应负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.李安福，男，工程队长，是该队安全生产的第一责任者,负责全队安全生产管理工作。未认真履行队长安全管理职责，在发现工人一次砌拱长度超过作业规程要求、支架未得到有效支护等安全隐患后，没有现场督促落实整改，对本起事故应负主要责任，建议由林伯煤矿予以开除处理。

3.罗忠太，男，事故当班安全员，当日早班发生事故前未到过事故工作面，作为专职安全员对新施工工作面未作为安全检查重点，未提前对该工作面的安全隐患进行排查，对本起事故应负重要责任，建议由考核发证机关依法撤销其安全管理人员资格证，并由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

4.童章成，男，林伯煤矿二采区安全副矿长，未认真履行安全管理职责，对砌碹队伍超长度砌拱等违规作业未及时发现和纠正，对本起事故应负重要责任，建议由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

5.罗斌澎，男，林伯煤矿技术负责人兼二采区生产技术副矿长，主要负责井下开拓、测量和内业管理。负责编制的二采区+295第一石门砌碹作业规程中，没有提出该工作面的地质条件、支护情况、更换巷道支护时的施工程序和应采取的临时支护措施等内容和要求，安全技术措施的针对性和可操作性不够，对本起事故应负重要责任，建议由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

6.罗礼森，男，林伯煤矿安全副矿长（事故当班带班领导），未认真履行安全管理职责，在发现事故点未得到有效支护的安全隐患后，仅口头布置作业人员架设临时中柱加固支护，随后离开现场去检查别的工作面，对现场安全隐患整改督促落实不到位，对本起事故应负重要责任，建议由考核发证机关依法撤销其安全管理人员资格证，并由林伯煤矿按照有关规定予以严肃处理。

7.詹来富，男，林伯煤矿矿长，未认真履行主要负责人安全管理职责，对林伯煤矿井下安全管理、技术管理等工作落实不到位，对砌碹作业规程的审查不到位，盲目审批同意针对性和可操作性不够的砌碹作业规程，对本起事故应负主要领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定给予其本人上年度（2013年）年收入（人民币11.8万元）30%的经济处罚，罚款人民币3.54万元，由连城县林伯矿业有限公司给予撤职处分，由考核发证机关撤销其主要负责人安全资格证。

8.詹家东，男，连城县煤管局在编职工、片区负责人，对林伯煤矿砌碹作业规程的编制、审查不到位的情况未及时发现和纠正，对本起事故应负重要责任，建议由连城县煤炭管理局按《事业单位人事管理条例》给予处理。

9.黄昌生，男，中共党员，连城县煤管局总工，分管煤矿安全监管工作，2014年5月，由连城县煤管局考核聘用，在试用期内，尚未签订正式劳动合同。对片区监管人员监督检查不到位情况未能及时发现并纠正，对本起事故应负重要领导责任，鉴于任安全监管总工时间短，且在试用期内，建议由连城县煤炭管理局责成黄昌生同志作出深刻的书面检查。

10.李光煌，男，中共党员，连城县煤管局副局长，主持全局工作，对煤矿安全监管人员履职情况督促检查不到位，对本起事故应负领导责任，建议由连城县人民政府给予通报批评。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.林伯煤矿在现场安全管理、技术管理、隐患排查治理等方面工作不到位，造成死亡2人的顶板事故。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定对林伯煤矿实施行政处罚，罚款人民币壹拾玖万伍仟元整（￥195，000元），由龙岩市煤管局责令林伯煤矿停产整顿二个月，并暂扣其煤矿安全生产许可证。

2.林伯煤矿应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

六、事故防范和整改措施

（一）林伯煤矿应深刻吸取本起事故教训，针对本起事故暴露出的安全管理上的问题，切实采取针对性措施，防止同类事故再次发生。要进一步落实企业安全生产主体责任，加强现场管理和施工管理，坚决制止工人贪图方便违章施工，把安全生产隐患排查治理工作落到实处，防止日常安全检查流于形式、走过场。要进一步加强顶板管理，认真落实“敲帮问顶”等制度，在更换巷道支护时，严格按《煤矿安全规程》落实临时加固支护。对照煤矿安全生产条件有关管理规定，立即开展一次全矿性的安全隐患排查工作，特别要把顶板、水害、火灾隐患和安全培训等方面的内容作为重点来排查，针对存在的隐患制定整改方案，并组织整改到位。

（二）林伯煤矿要进一步健全安全管理机构设置。两个独立生产系统的采区必须设置采区负责人，建立健全采区负责人岗位职责，突出采区负责人作用，强化采区管理，确保矿井安全。

（三）林伯煤矿要进一步规范和加强煤矿安全生产技术管理，严格执行煤矿安全生产技术管理的有关规定，建立和完善技术管理的各项措施和工作制度，确保编制的采掘工程平面图、作业规程和安全技术措施等技术资料符合井下工作面实际，具有指导意义，并贯彻落实到位。要对全矿井现有的《作业规程》、《安全技术措施》及有关图件重新进行全面梳理和修订，确保技术资料符合矿井实际情况，具有针对性。根据矿井实际情况，对围岩破碎巷道，采取随掘随拱的办法，防止围岩风化冒顶，严格从外到里一米一拱的施工作业顺序，严格工程质量管理，发现问题必须及时整改。在破碎带、应力集中带等特殊地段作业时，必须有安全生产管理人员现场盯岗把守，及时处理事故隐患和制止违章作业，确保施工安全。

（四）林伯煤矿要加强对职工的安全培训和教育，提高职工的安全意识。确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害特点和相关法律法规，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业。

（五）连城县煤管局要认真吸取事故教训，严格履行煤矿安全监管职责，采取有效措施，加强对辖区煤矿企业监督检查和指导的力度，督促煤矿企业落实企业安全生产主体责任，加强对煤矿企业的安全技术监管和指导。进一步加大全县煤矿安全生产隐患排查治理的力度，将本起事故反映出煤矿企业安全管理各个环节上存在的问题作为重点，对全县煤矿企业进行全面的安全大检查。

（六）连城县煤管局要迅速将该起事故通报全县煤矿，举一反三，防止类似事故发生。