北京大学李玲教授团队撰文评估三明医改效果

　　近日，北京大学国家发展研究院网站发布了由北京大学国家发展研究院教授李玲、傅虹桥、杨春雨三位作者联合撰写的工作论文《公立医院改革研究：三明医改的做法、效果与政策启示》。该论文是国内第一篇用经济学方法分析和评估三明公立医院改革效果的学术论文。研究结果发现，在没有降低医疗服务供给效率和质量的前提下，三明公立医院改革显著地降低了医疗费用特别是药品费用，提高了公立医院的整体表现，取得了预期的理想结果。文章认为，研究结果能够部分回答当前针对三明医改的争议，对加快推动我国公立医院改革乃至医药卫生体制改革具有政策启示意义。

　　文章指出，公立医院改革是我国医药卫生体制改革的难点。当前，我国公立医院存在治理结构和激励机制两个方面的问题。在治理结构方面，我国公立医院受到多个部门管理，包括卫生、发改、财政、社保等。部门之间目标不一致导致公立医院缺乏清晰目标。另外，政府没有明确规定院长的责任、权利与义务，政府也没有建立起基于结果的医院院长问责机制。医院院长可能以较低的成本规避政府的管制政策。在激励机制方面，医院-科室的分配制度使得医生的收入依赖于科室“结余”总和以及医生对“结余”的贡献。与此同时，医院和医生还面临着扭曲的政府定价体系。政府对基本医疗服务项目定价过低，甚至不能补偿成本。与此同时，药品和高技术的价格又远高于成本。在创收激励和价格扭曲的共同作用下，公立医院的医生更偏好昂贵的药品和高新技术，倾向于提供不必要的药品和诊疗，导致中国医疗费快速增长、医疗服务公平性不足。

　　文章从治理结构和激励机制两个方面分析了三明公立医院改革的做法。在治理结构方面，三明市成立了新的医改领导小组，统一了之前分散在多个部门的公立医院行政管理权。同时，为了使医院院长的行为服务于政府举办公立医院的目标，三明市建立了针对医院院长的考核体系和薪酬体制，考核内容包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等6大类41项考核指标，院长收入完全取决于考核结果。院长成为政府举办和运行公立医院的代理人。在医生激励方面，三明市重构了医生的薪酬分配制度和医疗服务价格体系。在新的薪酬分配制度下，医生的收入不再取决于药品和检查的“利润”，而是取决于岗位、职称、工作量、医疗质量等体现劳务价值的指标。医生采取年薪制，平均阳光收入大幅提高至原来收入的3倍左右。另外，三明还调整了价格体系，基本医疗服务项目的价格（例如护理费、注射费）大幅度提高。药品价格通过二次招标大幅度降低，部分药品的价格下降幅度超过100%。

　　基于2008年-2014年公立医院年度财务数据和三明公立医院医疗质量数据，文章利用双重差分法（注：计量经济学常见方法）探究了改革对医疗费用、医疗服务使用量和医疗质量的影响。研究结果发现，1）三明公立医院改革使得次均门诊费用下降6%左右，次均住院费用下降了17%左右，药品费用下降幅度超过30%；2）三明公立医院改革并没有显著降低医疗服务使用量和医疗资源使用效率，也没有改变医疗质量的变化趋势。在不同的计量模型设定下，回归结果可以得出了相似的结论，说明以上数据分析结果是稳健可信的。

　　文章最后认为，三明的成效表明，相比于以前单一化的公立医院改革措施，多因素、多层面、综合协调的系统性改革更有利于提高公立医院的治理水平。中国医药卫生体制改革的难题——公立医院改革——可以借鉴三明医改的做法，通过明确改革目标、重塑治理结构、完善激励机制的改革路径来解决。这种路径对其他领域公共部门改革提供了重要的参考。三明的做法也表明，改革需要注重行政手段、市场机制和现代管理方法的结合。三明公立医院改革虽然是政府领导的，并在治理结构调整方面应用了大量的行政手段，但是三明改革没有摒弃市场机制和现代管理方法。无论是建立对医院院长和医生的绩效评估制度和薪酬体系，还是医疗服务价格调整，这些做法都是利用市场机制和现代管理方法的结果。