有硬指标还要有内动力

家庭医生签约服务改革观察（中）

　　尽管不少地区都在大力推动家庭医生签约服务，公立医院综合改革试点城市也纷纷在2016年达成了签约率15%、重点人群签约率30%的硬指标，但人们也在担心：家庭医生能否担起居民的信任？如何让家庭医生有能力、有动力提供服务？“软签约”能不能逐步过渡到“硬绑定”？
　　 ■基层能力不足是软肋
　　“基层医疗卫生机构没有开展的诊疗项目太多，甚至在大医院很常规的诊疗在这里都是新鲜的。由于人员待遇偏低，业务骨干流失严重，留下的往往一个萝卜要填几个坑，难以腾出时间去进修学习。”在被派到当地一家乡镇卫生院支援1年，并走访了当地9家乡镇卫生院和6个社区医疗卫生服务站后，广东省江门市五邑中医院副主任中医师马常青对基层能力的现状表示担忧。
　　“按照每服务2000人配备1名全科医生计算，焦作市至少需要1530名全科医生，但目前注册的全科医生只有551名，数量缺口在短时间内较难补足，成为制约签约服务开展的最大瓶颈。”河南省焦作市卫生计生委妇幼处处长赵青说。
　　“老百姓是冲着可以信赖的医生来的。有高素质的家庭医生队伍，才能让好制度真正落地。”中国科学院院士、北京医院院长曾益新说，我国已经在4个省份开展全科医师特岗计划的试点工作，但由于中央财政给的补贴是每年3万元，而地方的配套经费又往往不能到位，使得激励和吸引的效果并不是十分理想。
　　 ■医生内在动力有待激发
　　上海市浦东新区塘桥社区是当地开展家庭医生签约服务较早的几家单位之一，社区医生朱慧蓉认为，眼下还缺少有效机制来激励家庭医生管好签约居民的健康。“医生收入就应该和有效签约服务人数、签约病人满意度、慢病管理成本、控制率和达标率等指标挂钩，而不是仍然延续医院效益好、医生收入才高的老思路。”
　　中国社会科学院社会学研究所社会政策研究室副主任房莉杰认为，从目前的改革措施看，多数地区只是强调签约率，以及通过组建医联体等手段提高家庭医生团队的服务能力等，并没有解决家庭医生提供服务的动力问题。
　　在承担签约服务后，基层医生的工作量增加了不少，收入有没有相应提高？中国医学科学院医学信息研究所副研究员朱坤表示，部分地区实施的签约服务以基本公共卫生服务为主，经费来源仍限于基本公卫经费，基层医生缺乏主动服务的积极性。
　　“从实施家庭医生签约服务的地区来看，大多数地区医保制度对签约服务的支持不足。”朱坤认为，医保基金流向基层的比例偏低，部分地区名义上支持家庭医生签约服务，但对基层实施总额付费，没有考虑到签约服务带来的服务量变化，导致基层签约越多、“亏”得越多。城乡居民医保门诊基金的配置比例普遍偏低，部分地区甚至没有实施门诊统筹，难以为签约服务提供实质性支持。多数地区的物价部门还没能给出家庭医生签约服务包的价格标准，也没有真正把定价权下放到试点城市，导致个性化、有偿的签约服务难以推进。
　　 ■居民签约积极性不高
　　多位专家表示，签约优势不明显，也会导致居民缺乏签约动力。全国政协常委、教科文卫体委员会副主任蔡威表示，签约居民仍可自行预约到三级医院就医，且成功率不低；而社区则因为缺乏上级医院专家号资源，无法有效向上输送病人，导致对病人的承诺大打折扣。这样就抵消了签约优势，令分级诊疗的初衷落空。
　　用药则是一个更加现实的问题。江苏省盐城市大丰区南阳镇祥北村卫生室村医丁玮玮向记者表示，基层药品种类太少，还经常缺货。一些试点地区也反映，因社区卫生服务机构缺乏药品或设备，无法执行会诊方案，造成部分患者再次流向大医院。对此，国家卫生计生委科技发展研究中心副主任代涛认为，限制基层医疗卫生机构的药品种类，可能加剧居民对基层首诊的抵触情绪。
　　“最大限度地把居民留在基层，助力基层首诊的最终落地，这才是签约使命的重中之重。”国家卫生计生委基层司社区卫生处处长鄂啟顺表示，当下，部分地区出现了急于靠签约数量取胜的苗头，这样的做法值得商榷。“揠苗助长，急于求成，反而会把事情弄糟。放了水的签约，会倒了居民的胃口。没有胃口，居民就不会来点你的菜；没有人来，基层首诊将指待何时？推动签约服务就要时时刻刻心系使命，这是必须铭记的根本。‘忘了本’的签约是走不远的。”（健康报12月29日第01版 记者 韩璐）