秀屿区“11·8”施工升降机坠落较大事故调查报告

      2017年11月8日，秀屿区发生了一起因施工升降机坠落导致3人死亡的较大事故。

      根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律规定，经市政府同意，成立了由市安监局牵头，原市监察局、市总工会、市公安局、市住房城乡建设局、市质监局、市经信委等有关部门人员组成的秀屿区“11·8”施工升降机坠落较大事故调查组，并按照有关规定邀请市人民检察院派人参加。

      事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

        一、  基本情况

      （一）工程概况

      福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目位于福建省莆田市秀屿区东庄镇石门澳产业园内，该项目系福建省永荣科技有限公司投资建设，项目主体为福建省永荣科技有限公司年产20万吨己内酰胺项目配套的动力站工程（3*240t/h高温高压循环流化床锅炉+2*20MW抽背式汽轮发电机组），是以供热为主，以热定电的热电联方式供给用户汽蒸、电力。预留燃煤锅炉及汽轮发电机组扩建场地。业主单位为福建省永荣科技有限公司，EPC总承包单位为中国联合工程有限公司(  EPC承包方式指公司受业主委托，按照合同约定对工程建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包），施工总承包单位为中鑫建设集团有限公司，监理单位为福建省宏闽电力工程监理有限公司。该项目已在福建省电力建设工程质量监督中心站备案，根据《火力发电工程质量监督检查大纲》要求，进行阶段性质量监督转序检查，并已通过首次质量监督检查及地基处理监督检查。

      （二） 事故相关单位情况

      1、福建永荣科技有限公司 :   该公司于2014年成立，性质为有限责任公司，住所在莆田市秀屿区东庄镇石门澳产业园，企业法定代表人吴道斌，注册资本12亿元。《企业法人营业执照》注册号为：9135030593406578B。

      2、中国联合工程有限公司: 该公司于1984年成立，性质为全民所有制，住所在杭州市石桥路338号，企业法定代表人郭伟华，注册资本20100万元。《企业法人营业执照》注册号为：913300001000016335。资质等级工程设计综合资质甲级，其中《工程设计资质证书》编号为：A133000033。

      3 、中鑫建设集团有限公司： 该公司于1996年成立，性质为有限责任公司，住所在绍兴市上虞区经济开发区舜耕大道1111号，企业法定代表人王桦，注册资本31800万元。《企业法人营业执照》注册号为：91330604146182003X。资质等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级，土建筑工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包贰级，地基基础工程专业承包贰级，其中《建筑业企业资质证书》编号：D233010148。资质等级为建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级，其中《建筑业企业资质证书》编号：D133031771。

      4 、福建省宏闽电力工程监理有限公司: 该公司于2000年成立，性质为有限责任公司，住所福州市五四路268号，企业法定代表人王建铭，注册资本1000万元。《企业法人营业执照》注册号为： 913500007173266226。资质等级为电力工程监理甲级，其中《工程监理资质证书》编号为：E135000197。

      （三）事故升降设备情况         

      1.立井单绳罐笼的制造单位为徐州中泰煤矿安全设备制造有限公司，型号为GLS0.5/6/1/1，检定日期为2017年1月17日，最大额定总起重量为0.5T。

      2.升降设备的卷扬机型号为JK-3，出厂编号为041182，出厂日期为2011年8月，钢丝绳额定速度为28m/min，卷筒直径350mm，钢丝绳直径Φ16mm；并由监理单位福建省宏闽电力工程监理有限公司于2017年8月确认合格，可以投入使用。

        二、事故发生 经过 及救援情况

        （一）事故发生经过

      2017年11月8日福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目处于正常施工状态，已进入动力部烟囱80米段施工阶段，正常施工时间为早上6点到11点，下午1点到5点。事故当天动力站项目烟囱施工模板工班组共11人计划提前上工，于上午11时左右进入施工现场，并分三批乘升降机上往施工平台。前两批模板工乘坐配备防坠系统的升降机安全到达施工平台后，11时20分第三批乘坐另一台未配备防坠系统的升降机（据了解此设备专为运料设备，非载人设备）上往施工平台，上升途中罐笼失去控制，并沿导轨坠落至地面。坠落冲击力造成事故升降机罐笼严重变形，罐笼内三名模板工（周仲新、金良福、范世元）坠落受伤，经医院抢救无效死亡。

      （ 二 ）事故应急救援情况

      事故发生后，现场工人立即报告了项目负责人，并拨打了“120”急救电话，相关人员到现场后全力组织救援。

接到事故报告后，市政府、秀屿区委、区政府、市安监局领导第一时间赶赴现场指挥事故应急处置，企业与当地政府立即启动应急预案，成立事故现场应急领导小组，对事故现场做好保护工作，拉设警戒线，设置警戒区域，防止破坏现场。省政府、市委市政府领导作出重要指示，要求尽快查清事故原因，扎实做好事故应急处置和善后处理，立即对全市施工工地进行全面的安全大检查和隐患排查，坚决杜绝类似事故再次发生。

      （ 三 ）事故造成的人员伤亡和善后处理情况

      1.人员伤亡情况：事故造成三名模板工周仲新、金良福、范世元死亡。

      2.善后处理情况：事故发生后，秀屿区委、区政府主要领导召集事故处置工作会议，要求全力做好家属安抚工作，尽快处理善后事宜，确保安定稳定。截止11月12日，已与全部死者家属达成谅解并签署了补偿协议，家属情绪稳定，未进一步造成不良社会影响。

      （四）事故应急处置评估

发生事故后，事发单位和当地政府有关部门能够迅速启动相应的应急预案，快速应急处置全过程。经现场查看和现场人员查询，召开企业负责人以及相关人员座谈交流会，与上报应急处置报告内容，基本符合现场和救治事故应急处置程序要求。

      三、事故现场勘查及技术分析情况

经现场勘查分析：

      1.升降机主起升钢丝绳在上升过程中，在卷扬机处跳槽，并在左支座处一直缠绕，直至扭曲拉断，拉断后因罐笼自重的因素，罐笼坠落。

      2.卷扬机未设置过流过载等电气保护，提升钢丝绳一直缠绕在左支座处时，电机未能停机；罐笼未设置安全防坠器，当提升钢丝绳断裂后，整个罐笼未有任何防止坠落措施。

      四、事故原因

        根据事故调查组的调查取证情况，综合分析事故的直接原因和间接原因如下：

        （一）  直接原因

施工人员周仲新、金良福、范世元在特种设备操作人员下班的情况下，违反操作规范擅自操作乘坐升降机设备。施工升降设备在上升过程中主起升钢丝绳跳槽，造成钢丝绳在左侧卷筒支架处不停缠绕，产生足以致使钢丝绳扭曲变形直至被拉断的破坏力，导致钢丝绳断裂，罐笼坠落是事故发生的直接原因。

      （二）间接原因

      1、中鑫建设集团有限公司安全生产主体责任 履行 不够到位。 作为该项目施工方，一是对升降设备进场未严格把关，且该设备未经过相关专业机构检验检测。二是升降设备安全管理制度落实不到位，未对施工升降机维护保养情况进行有效监督管理，操作员下班后对升降机设备未采取防护措施，未制订临时加班安全管理措施，日常存在乘坐人员自行操作升降机的违章行为。三是特种作业操作人员管理制度不健全，配备的升降机操作人员和卷扬机操作人员均未持证上岗，人员配备不足。四是安全检查制度落实不到位，项目经理带队检查记录多次前后时间不符。五是安全管理教育不到位，模板工未全员参与日常教育培训。六是对检查出的隐患整改不到位，对事故前监理方提出烟囱施工现场和升降机系统存在的隐患未全部整改到位。

      2、福建省宏闽电力工程监理有限公司 监理责任 履行 不够到位。 一是对升降设备进场未严格把关，且该设备未经过相关专业机构检验检测，允许存在安全隐患的升降设备进场使用。二是未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，对已经发现的罐笼升降机存在的隐患问题没有督促整改到位。

      （三）其他原因

      1、 中国联合工程有限公司 、 福建永荣科技有限公司对施工单位 督促指导 力度不够。 未能及时协调和解决影响安全生产的重大问题，未及时督促指导相关施工单位履行对工程的安全生产责任。

      2 、秀屿区临港工业园区管委会安全管理体系不够健全 、 石门澳产业园区建设领导小组办公室对安全生产工作督促协调力度不足。 安全生产工作职责不清晰，没有跟踪督促企业安全生产管理情况，工作人员对安全监管职责认识上存在偏差。履行的安全监督检查存在薄弱环节，现场安全检查不规范。

      3、 福建省电力建设工程质量监督中心站质量监督不够规范。 一是该项目接受质量监督注册申请后，除了开展“首次质量监督检查”和专家建议整改工作外，未开展过其他监督工作。二是未能严格执行《火力发电工程质量监督检查大纲》的要求，对监督检查应具备的条件把关不严，未对满足工程需要的现场施工机械及工器具进行核实。

      五 、事故性质

      综上所述，该事故是一起 较大生产安全责任事故。

      六、 事故责任分析和处理建议

    （一）对相关责任人的处理建议

      1、周仲新 ， 男，中鑫建设集团有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目部模板工，在非上班时间自行操作、乘坐未安装防坠系统的升降机，对事故负主要责任。鉴于其在事故中已经死亡，不予追究责任。

      2、金良福，男，中鑫建设集团有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目部模板工，在非上班时间自行操作、乘坐未安装防坠系统的升降机，对事故负主要责任。鉴于其在事故中已经死亡，不予追究责任。

      3、范世元，男，中鑫建设集团有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目部模板工，在非上班时间自行操作、乘坐未安装防坠系统的升降机，对事故负主要责任。鉴于其在事故中已经死亡，不予追究责任。

      4、王桦 ， 男，中鑫建设集团有限公司法定代表人，安全生产责任不够落实，安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对施工现场安全隐患的排查整治督促检查不力，对其公司相关部门、人员安全生产检查工作不够规范等问题失察，对事故负有一定责任。建议责成中鑫建设集团有限公司依公司内部规定予以处理。

      5、朱兴平，男，中鑫建设集团有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目经理，未能严格履行安全监管职责，对施工设备进场严格把关不严。未组织制订临时加班安全管理措施，并严格督促落实升降设备安全管理制度。对现场安全管理不到位，未严格落实带队检查制度落实不到位，对现场的安全隐患整改落实不到位，对员工的安全教育培训不到位，对事故负重要责任。建议由莆田市安监局依据相关法律、法规规定对其进行处罚。

      6、单增海，男，中鑫建设集团有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目专职安全员，对现场的安全隐患整改落实不到位，现场安全巡查不到位，未能及时阻止施工人员非上班时间擅自施工，对事故负一定责任。建议责成中鑫建设集团有限公司依公司内部规定予以处理。

      7、王建铭，男，福建省宏闽电力工程监理有限公司法人代表。安全生产责任不够落实，安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对其公司相关部门、人员安全生产监理工作不够规范等问题失察，对事故负有一定责任，建议由福建省宏闽电力工程监理有限公司依内部规定予以处理。

      8、罗均，女，福建省宏闽电力工程监理有限公司总经理。安全生产责任不够落实，安全管理不力，对施工设备进场把关不严。未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，对已经发现的罐笼升降机存在的隐患问题没有督促整改到位。对事故负一定责任，建议责成福建省宏闽电力工程监理有限公司依内部规定予以处理。

      9、曾孔祺，男，福建省宏闽电力工程监理有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目总监。对升降设备进场未严格把关，允许存在安全隐患的升降设备进场使用。对施工单位的安全管理制度、安全检查制度和教育培训存在的问题失察。未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，10月25日，对10月9日开具的监理通知单（编号：HJLT-CUC-WAN-TQ-0024）中指出的烟囱现场施工存在问题的整改情况进行复查（包括罐笼升降级存在的隐患问题），开具监理工程师通知回复单（编号：H15009D-88-ZXJS-A18-T0026）时，在隐患整改未到位的情况下，要求安全专业监理黄修源签字同意整改到位，对事故负重要责任。建议莆田市安监局依据相关法律、法规规定对其进行处罚。

      10、黄修源，男，福建省宏闽电力工程监理有限公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目安全专业专监。对升降设备进场未严格把关，允许存在安全隐患的升降设备进场使用。未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，10月25日，对10月9日开具的监理通知单（编号：HJLT-CUC-WAN-TQ-0024）中指出的烟囱现场施工存在问题的整改情况进行复查（包括罐笼升降级存在的隐患问题），开具监理工程师通知回复单（编号：H15009D-88-ZXJS-A18-T0026）时，在隐患整改未到位的情况下签字同意施工单位整改到位，对事故负重要责任。建议责成福建省宏闽电力工程监理有限公司依公司内部规定予以处理。

      11、郑敏杰，男，中国联合工程公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目经理。未能严格履行安全监管职责，对督促施工单位的现场安全管理监督检查力度不够。对事故负一定责任。建议责成中国联合工程公司依公司内部规定予以处理。

      12、于雁峰，男，中国联合工程公司福建省永荣科技有限公司年产60万吨己内酰胺项目一期工程动力站项目安全部经理。未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，未严格落实安全例会制度，多次安全例会缺失。对事故负一定责任。建议责成中国联合工程公司依公司内部规定予以处理。

      13、肖本农，男，群众，福建省电力公司高级工程师（兼任省电力工程质量监督中心站总工），未认真贯彻落实国家电力质量监督相关规定，未能严格执行《火力发电工程质量监督检查大纲》的要求，对监督检查应具备的条件把关不严。对事故的发生负有一定的领导责任。建议由省电力建设工程质量监督中心站依照相关规定给予相应处理。

      14、张弛，男，中共党员，厦门供电公司高级工程师（兼任省电力工程质量监督中心站厦门质监站秘书长），组织对该项目的专家论证中，未能严格按照《火力发电工程质量监督检查大纲》的要求，对满足工程需要的现场施工机械及工器具进行核实。对本起事故负有一定的领导责任。建议电力建设工程质量监督中心站给予通报批评。

      15、张志高，男，中共党员，秀屿区临港工业园区管委会主任、石门澳产业园区建设领导小组办公室主任，对临港工业园区和石门澳办安全管理职责划分不清，没有有效地跟踪督促企业落实安全生产管理工作，对永荣科技有限公司的安全生产检查力度不够。在安全监管中负有重要领导责任。建议秀屿区政府给予通报批评。

      16、陈雄飞，男，中共党员，临港工业园区管委会副主任，对安全生产的分工职责不清，对永荣建设项目的安全生产责任制的签订情况不清楚，未能对石门澳园区企业安全生产进行检查。在安全监管中负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

      17、欧建清，男，中共党员，临港工业园区安办负责人，未组织与永荣科技有限公司签订安全生产责任制，对永荣项目的安全检查工作不到位，对安全监管职责认识上存在偏差。在安全监管中负有主要领导责任。建议给予党内警告处分。

      （二）对相关责任单位的处理建议

      1、 中鑫建设集团有限公司 安全生产主体责任落实不到位，对升降设备进场未严格把关，升降设备安全管理制度落实不到位，安全生产管理制度不健全，领导带队检查制度落实不到位，安全管理教育不到位，隐患整改不到位，在本起事故中负主要责任。建议由市安监局依据相关法律、法规规定给予行政处罚，由市住建局按照《福建省建设工程责任主体不良记录“黑名单”管理实施办法（试行）》给予相应处理。

      2、 福建省宏闽电力工程监理有限公司 监理责任落实不到位，对升降设备进场未严格把关，未对施工单位的现场安全管理进行严格监督，对已经发现的罐笼升降机存在的隐患问题没有督促整改到位，在本起事故中负次要责任。建议由市安监局依据相关法律、法规规定给予行政处罚。

      3、 中国联合工程有限公司 作为事故关联单位，对安全生产承担连带责任。建议由秀屿区政府给予全区通报。

      4、 福建永荣科技有限公司 为事故关联单位，对安全生产承担连带责任。建议由秀屿区政府给予全区通报。

      5、 临港工业园区管委会 对安全生产承担属地安全管理责任。责成临港工业园区管委会向秀屿区政府作深刻书面检查。

      七 、整改措施和建议

      （一）项目施工单位要进一步强化建筑施工安全工作，对施工设备特别是特种设备的质量要严格审查。施工企业要严格按照有关法律法规和标准要求，按照施工实际需要配备项目的技术管理力量，完善企业和施工现场的作业安全管理规章制度，严格执行建设工程安全生产条件审查制度，落实项目经理、安全员及特种作业操作人员等的责任，加强对特种作业岗位的日常检查，强化对特种作业操作人员的相关培训及持证上岗，加强日常安全巡查，全面落实各项安全防范措施。

      （二）建设项目监理单位要认真学习《电力建设工程施工安全监督管理办法》等法律、法规的规定，规范施工现场监理，切实履行监理单位的监理管控作用，对关键工序和关键部位严格实施旁站监理，对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况，拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。

      （三）各建设单位要准确把握工程总承包内涵，加强总包工程管理，全面掌握各分包工程施工单位安全管理情况，对危险性较大的专项施工要进行严格监管，同时要严格督促施工单位加强施工现场安全管控，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，夯实企业安全生产基础，提高工程安全管理水平。

      （四）完善电力建设安全监管机制，落实安全监管责任。认真贯彻落实省安监局、住建厅、质监局、经信委《关于立即开展全省施工升降设备专项检查的紧急通知》要求，加强特种设备安全监管和备案审查，认真核对特种设备相关资料。坚持深入一线，深入施工现场，督促企业及时消除各类安全生产隐患，完善安全防范措施，防止安全生产事故发生。

      （五）项目所在地临港工业园区要严格按照秀屿区政府下达的安全责任状要求，认真履行属地安全管理职责，从本次事故中深刻吸取教训，举一反三，强化责任，落实措施，切实提高辖区项目安全管理水平。