打通医疗卫生服务“最后一公里”

三明市深化基层医药卫生体制综合改革侧记

　　三明市在持续深化公立医院综合改革的基础上，以“强基层”为目标，从2014年开始，借鉴公立医院综合改革的经验做法，进一步激发基层活力，筑牢网底，深入推进基层医疗卫生机构第二轮改革。两年多来，全市基层卫生综合改革取得了“三增二降一提高”（基层卫生服务量明显增加、医务性收入显著增加、医务人员工资收入增加，药品收入下降、群众就医费用下降，城乡居民对基层卫生服务满意度提高）的阶段性成效。
　　 突出关键环节　推进基层医改
　　改革基层卫生管理体制，重点完善管人管钱管事相统一的基层卫生行政管理体制，把以往基层医疗卫生机构“九龙治水”模式改为由县级卫计局统一管理，做好人员招聘、调配、业务、经费及乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任的选聘等工作。明确基层医疗卫生机构一级法人独立核算单位的地位，内部人员的管理与使用由院长（主任）实行全员聘用，打破编内编外人员身份待遇差别，变身份管理为岗位管理。
　　改革财政经费保障机制，把基层卫生经费在以往“三核定”基础上的“收支两条线”管理，改为财政经费“定项补助”管理，明确了财政对基层卫生机构定项补助的三大类具体项目：基层卫生工作人员经费的补助，包括人员基础工资（含岗位工资、薪级工资、基础性和奖励性绩效工资、“五险一金”等）、省上规定的农村卫技人员工资补助、当地出台的针对乡镇工作人员的各类补贴等，在岗未入编人员经费，财政按年人均不低于3.6万元标准补助（最高的尤溪县达5.24万元）；基本公共卫生服务项目经费；基本设施建设、设备购置与维护、周转房建设等专项经费。改革后，仅2015年全市财政投入基层卫生人员经费增加5606.25万元，人均增加1.89万元，其中投入公共卫生项目经费增加1255万元、设施设备购置与维护专项经费增加1541万元。
　　改革基层卫生队伍进人用人机制，建立定向培养本土化临床医疗大专生制度。从2013年开始，市里委托医学院校定向培养本土化全日制大专层次医学生，毕业后充实到基层全科医生队伍，3年来签约培养413人，逐步实现“先增量、后提质”的目标。同时，建立灵活宽松的用人制度，如部分县建立人员“县招乡用”机制，有效缓解了基层紧缺的急需专业人员、特殊岗位人员和长期在基层工作的卫技人员需求。
　　改革绩效考核和工资分配制度，建立全面动态的绩效考核评价机制，对基层医疗卫生机构的服务质量和数量、合理用药、医药费用控制、公共卫生任务完成情况、服务对象满意度等进行综合考核，考核结果与基层医务人员的薪酬分配挂钩。建立绩效增量工资总额控制制度，鼓励基层卫生机构通过扩展服务领域增收和严格控制不合理支出，增加绩效增量工资提取的总额。
　　完善工资分配制度，把基层卫生人员的薪酬分为基础工资及绩效增量工资两部分，基础工资和各项补贴由财政核拨每月及时兑现，绩效增量工资每月预发50%至70%，其余在年终根据考核结果核发，在编和非在编人员实行绩效增量工资同工同酬。
　　 立足城市社区　开展医养服务
　　构建医养服务网络，以城区居委会为单位，在人口比较密集的地方按照“资源整合、公办托管、购买服务”的原则规划设置1个社区医养结合卫生服务站，采取公立医院、社区卫生服务中心延伸举办，以及具备条件的个体医疗诊所和闲置医疗资源转型等方式设立。目前，全市主城区共有社区居委会132个，拟规划设置社区医养结合卫生服务站92个，已建成试点39个，累计投入822.7万元。
　　整合医疗养老资源，整合社区服务资源，结合城区建设规划，新建社区医养结合卫生服务站业务用房，并对社区居委会办公场所以及社区老年人日间照料、社区居家养老等场所进行统筹，形成以居委会为中心的服务综合体。整合养老康复项目资源，将医养结合服务与民政部门的老年人日间照料、残联的残疾人康复等养老康复项目结合，对服务点的对象实施定向诊疗、体检、康复等服务。整合原社区卫生服务站资源，将符合条件的社区卫生服务站改造提升为医养结合卫生服务站，实现了基本医疗、基本公共卫生服务的延续和养老服务的延伸发展。
　　规范医养结合服务，规范日常管理，由县级卫计局与社区医养结合卫生服务站签订托管协议，各医养结合卫生服务站建立业务开展和财务收支情况账册，临床用药一律按三明市药品限价采购药品价格结算。规范签约服务，社区医养结合卫生服务站组建全科医生团队，开展签约式服务，细化服务内容，完善服务承诺、服务公约、服务规范等制度，为老年人和残疾人等提供及时、有效、质优、价廉的健康服务。规范卫生信息化管理，充实老年人电子健康档案，建立医疗保障、医疗服务、健康管理等互联互通、有效协同、共享应用的健康信息服务体系。目前，全市39个社区医养结合卫生服务站与27617名老年人和特殊人员签订了服务协议，为老年人与特殊人员提供诊疗、体检、康复理疗、健康咨询、老年病随访等医养结合服务。
　　建立医疗养老合作机制，各级医疗机构加强对社区医养结合卫生服务机构的老年医学和康复护理知识培训，并定期组织医师和护士到医养结合卫生服务机构，开展巡回医疗和护理保健服务，提高其老年医疗康复水平；社区医养结合卫生服务机构与周边医院建立急救、转诊等合作机制，负责向上级医院转诊和接收上级医院下转的病人，协同医疗机构做好老年人慢性病管理和康复护理。社区卫生服务中心可开具高血压和糖尿病的确认证明，对明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者在社区医养结合卫生服务站就诊的，给予免费提供限定的23种治疗药品。
　　 推动重心下移　服务百姓健康
　　为“零距离”服务百姓健康，助推全面小康建设，今年初三明市启动了乡镇卫生院在行政村设立卫生所工作，将乡镇卫生院的服务功能延伸到村，建立起一种紧密型的乡村卫生服务一体化管理，突出政府在行政村举办具有公益性的医疗卫生服务机构。按照“筑牢网底、基层守门、开通医保、送医到村、预防为主、医养结合、全民健康、全面小康”的基本要求，全市1705个行政村，规划乡镇卫生院延伸设立1119个村卫生所，按标准要求已建成1072个，聘用乡村医生1552人；县乡村三级共投入村卫生所房屋装修和设施设备配置经费1443.2万元，村卫生所硬件设施得到明显改善，实现了小病不出村、基层首诊和分级诊疗；已开通城乡居民医保1024个村，村民到家门口的村卫生所看门诊，每次只要交两元的诊疗费就可享受药品零差率并即时报销60%药费，深受农村群众好评。
　　三明市深入推进基层医疗卫生机构第二轮改革的具体做法体现在“三统一、三规范、三保障”上。
　　实行“三统一”。统一安排部署。为加强组织领导，各地成立了党委或政府分管领导为组长的专门工作机构，制定了实施方案。统一目标任务。出台了专门文件，明确机构设置、人员和工资、日常管理、房屋和经费等，明确村卫生所的服务对象是全体村民，服务内容是医养结合，服务原则是预防、关怀为主，服务形式是村医主导、村民互助，服务要求是病有所医、老有所养、聚有场所、方便群众，服务目的是坚持以人为本、提高村民健康水平和幸福指数。统一规划布局。按照“方便群众、盘活存量、提高质量”的原则，综合考虑服务人口、农村居民需求、地理条件的实际情况，常住人口超过1000人的行政村，设立一个卫生所；常住人口较少的几个邻近村合并设立一个卫生所；常住人口数较多且居住较集中的村设分所。村卫生所的业务用房由乡镇党委、政府和村两委共同解决，尽量对原有村委会、学校、村幸福院等集体公共房屋进行改造，切实需要新建的由村委会和乡镇卫生院共同选址，用地由村委会无偿提供。同时，房屋和基本装备按照有关规定的标准，合理规划与配备，保证其发挥应有的功能。
　　推行“三规范”。规范村医选聘。按照公平、公正、公开和志愿的原则，乡镇卫生院从辖区内取得助理执业医师及以上资格或《乡村医生执业证书》的人员中，择优聘用乡村医生并签订聘用合同，不列入乡镇卫生院的编制管理。原则上一所1人，常住人口较多的村卫生所可聘2-3人，最多不超过3人。同时，建立所聘人员的人事档案，对其聘用、考核、奖惩等情况建档管理。现已在村卫生所执业但未被乡镇卫生院聘用的乡村医生，按原有政策规定继续在原民营村卫生所中执业。规范服务行为。市卫计委出台村卫生所管理制度，并为全市村卫生所统一制作标示牌。市医保经办机构根据村卫生所运行规范情况，及时开通城乡居民医保。县级卫计行政部门指导、督促乡镇卫生院加强对延伸举办卫生所的人、财、物和业务的管理，建立健全村卫生所的门诊登记、处方书写、转诊记录、疫情登记报告、消毒管理、医疗废弃物处理、药品使用、医保门诊统筹等规章制度和服务规范，做到门诊有登记、发药有处方、收费有收据、转诊有记录、疫情有报告、公共卫生服务有台账。同时，加强对村卫生所工作人员知识和技能的培训，推广使用适宜技术和基本药物，促进合理诊疗、合理用药，为农村居民提供安全有效和低成本服务。规范绩效考核。县级卫计部门指导乡镇卫生院通过签订工作目标责任书和制订管理考核办法，明确村卫生所的工作任务、权利、义务和薪酬待遇，考核结果分为优、良、及格和不及格4个档次，评定“良”档次的年收入为3万元左右，充分调动乡村医生的积极性和主动性。同时，加强对乡镇卫生院和村卫生所业务开展、财务收支及管理运行情况的监督考核，将考核结果作为财政经费补助的依据。
　　落实“三保障”。落实资金保障，市里统一要求各地将村卫生所的公共卫生服务经费、每月200元的水电及网络使用费、药品零差率销售补助资金、乡村医生津贴等列入县级财政预算并足额核拨；市财政一次性补助每个村卫生所建设经费6000元。落实养老保障，根据省政府办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案》精神，以县（市、区）为单位，建立了乡村医生养老保险制度。落实医疗责任保障，由市卫计委牵头，建立全市基层医疗卫生机构统一的医疗责任保险制度，保费由市、县两级财政承担，增强村卫生所医疗服务抗风险能力。（三明日报9月1日第A1、A4版）