福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿“9•6”顶板事故调查报告

福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿

“9·6”顶板事故调查报告

2015年9月6日9时30分左右，福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿（以下简称“石林煤矿”）发生一起顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失398万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、国家安监总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》（闽煤安监调查〔2011〕1号）等有关规定，福建煤监局于9月12日牵头组织三明市监察局、公安局、安监局、总工会和煤管局等单位有关人员组成事故调查组，并邀请三明市检察院派员参加，对本起事故开展调查。事故调查组下设综合组、管理组和技术组，并聘请2名煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术性分析和鉴定。经过调查，共制作调查询问笔录22份，收集相关书证材料194份。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿基本情况

福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿为原将乐县县属国有煤矿，1979年建井，1987年扩建后，生产能力为15万吨/年，2002年6月改制为私营股份制企业，并设立福建将乐安信煤业有限公司，公司下属仅有1对矿井，即：石林煤矿。公司类型为有限责任公司，法定代表人腾永忠，总经理郑远勇。股东分别是：欧阳春霖55%股份，郑远勇10%股份，汤虹10%股份，肖根水10%股份，肖长生10%股份，谢芳铭5%股份。石林煤矿安全管理机构设置情况为：矿长肖根水，全面负责全矿工作；生产副矿长兼技术负责人谢芳铭，负责煤矿的生产技术工作；安全副矿长黄熊辉负责全矿的安全监管工作，并兼安全科科长；机电副矿长肖文华负责煤矿的机电管理工作。矿部下设生产科、安全科、调度室、供销科、财务科、办公室等职能科室。生产科配备4名专业技术人员，科长为吴桂平；安监科配备4名专职安全员，科长由安全副矿长黄熊辉兼任；调度室配备3名调度管理人员，主任为林晨曦。

石林煤矿为证照齐全的正常生产矿井，核定生产能力15万吨/年。营业执照号：350000100008504，营业期限：2004年03月22日至2034年03月21日；采矿许可证：3500000820055；有效期限：自2008年6月27日至2018年6月27日；安全生产许可证号：（闽）MK安许证字[2005]G069，有效期为2015年1月14日至2018年1月13日。矿井瓦斯等级为瓦斯矿井，矿井划分的水文地质类型为简单类型，两级排水，矿井通风方式为分区对角式机械抽出负压通风。

该矿安全许可的井口有三个，分别是：+175m主井、+300m风井和+236m风井。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，主要开采C3、B9、B20、B4、B12等煤层。矿井分三个水平：第一水平（+345m ～+175m）、第二水平（+175m～-25m）、第三水平（-25m～-225cm）。目前第一水平和第二水平已采完，第三水平为现在的生产水平。第三水平分为五个区段，即： -65m、 -105m、145m、185m和225m。目前-65m区段为主要生产区段，共布置了2采3掘，分别是：-65B9S采、-65B9N采、-65B9N掘、-65C3N掘、-65B9S掘。-105区段为接替区段，事故发生前正在进行采掘接替的准备工作，布置了-105C3N顺槽维修工作面。但是，石林煤矿在提供给煤炭行业管理部门的交换图纸上没有体现-105区段的运巷和顺槽工作面。

2015年4月复工以来， 该矿一直处于正常生产状态，2015年累计生产原煤39205吨。由于9月3日国家组织开展“抗战70周年阅兵纪念活动”，将乐县从8月28日全县停止火工品供应，石林煤矿的火工也被收回，全矿所有采掘工作面停工，只有-105m C3北的维修工作面、-65m B9北浇灌水沟和-145m猴车道砌拱等作业点有正常布置作业。

该矿全矿职工226人，其中管理人员14人，后勤人员116人，井下采掘人员96人。9月6早班，井下共有3个作业点，下井人数共计19人，分别是：-65B9N灌注水沟3人；-105C3顺槽维修3人；-145m猴车道砌拱3人；当班安全管理人员4人；带班矿领导1人；提升打点挂钩工5人。事故当班带班领导是生产副矿长谢芳铭。

（二）事故地点基本情况

本起事故发生在第三水平-105m区段的-105m C3N顺槽维修工作面，该顺槽于2015年7月上旬开始施工，掘进约10米时，由于C3煤层比较厚且疏松，不好控顶，当时在这个工作面作业的工人长期采B4、B12等比较薄、比较硬的煤层，工人不适应，就停工了，直到9月4号早班该矿才安排了另一个班组（刘水长班组）到这个工作面进行维修作业。根据技术鉴定专家现场勘查， -105mＣ3Ｎ工作面顺槽下出口距-105m区段车场180 m ，顺槽长约13 m，-105mＣ _３ 运输巷为沿煤层底板掘进的全岩巷道，距煤层底板１０米，运巷每隔４０米掘石门与煤层贯通，两石门间沿煤层拉顺槽贯通后进行采煤，运巷采用砌璇、裸体或梯形支护。技术鉴定专家组现场勘察时，顺槽可见段为6 m，其余一段被冒落的煤炭和伪顶矸石覆盖，顺槽下出口距巷道底部1.6 m，采用台棚支护，顺槽坡度约15 ⁰ ，可见段因抢救采用密集支护，木支柱柱径10－12cm，用杂木棍背帮和接顶。距顺槽溜煤口约6 m处已冒落有大量的煤炭和伪顶矸石，并有一顶矿帽，顶帮因漏煤出现小空帮。该工作面所采的Ｃ３煤层为二叠纪翠屏山组煤层，以粉煤为主，脆度大，较松，破粹，且暴露时间越长，破粹程度更严重。顺槽顶板为细粉砂岩，见10mm左右的炭质泥岩伪顶，底板为泥质粉砂岩，含少量根茎。该煤层厚度为1.5～2.0m，煤层倾角为35 ⁰ 。

二、事故经过及瞒报核实过程

（一）事故经过及救援过程

2015年9月6日6点左右，早班工人刘水长（班组长）、钟斌、黄向阳三人入井，到-105 C3北采准工作面的底顺槽进行维修作业，约上午7点三人各在-105车场推一部车去工作面。到达工作面后，发现顺槽迎头已经有煤炭冒落，刘水长、钟斌即进入顺槽扒煤，黄向阳在顺槽下部出口装煤。上午9点左右，黄向阳装了6车煤的时候，生产副矿长谢芳铭来到该工作面。谢芳铭让工人黄向阳将装满的矿车推出去，黄向阳推完一车回来时，发现谢芳铭及刘水长、钟斌都已经在工作面，黄向阳又推完三车煤回来时，还帮工作面上的刘水长递了一根坑木上去。大约上午10点左右，黄向阳推车回来后，没有看到人，认为他们去其他工作面了，就去外面巷道找人，没有找到，回来后继续装煤，又装了一车时，碰到早班安全员，将情况向安全员伍玉林报告。伍玉林爬到工作面去查看后，发现煤已冒落，顺槽被堵满，怀疑出事了，就让工人黄向阳将煤装掉再看一看。黄向阳又装了两车煤的时候，看到了煤堆里有矿帽，就跑到车场向安全员伍玉林报告。伍玉林立即打电话报告井口调度员曾贤明，并要求叫人来救援。约上午10时15分，调度员曾贤明接报后立即电话报告矿长肖根水、副矿长黄熊辉、生产科科长吴贵平、机电科科长廖流民等人，告诉他们井下出事了。矿长肖根水大约五六分钟就赶到了调度室，并立刻下井组织施救。矿长肖根水到达-105 C3维修工作面时，向正在施救的工人了解情况后，到工作面组织工人继续扒煤搜救被困人员。过了几分钟，黄熊辉、吴贵平、肖文华以及很多工人也赶来一起参与救援。约12时20分，出到16车煤时，第一位被困人员钟斌被救出；约12时40分，出到21车煤时，第二位死者谢芳铭被救出；13时10分，出到31车煤时，第三位死者刘水长被救出。三名被困人员被救出后均无生命体征，已经死亡。

（二）瞒报事故及核实过程

事故发生后，该矿没有向有关部门报告事故情况，自行组织施救，救援结束后该矿与3名遇难者的家属私了协商达成了赔偿事宜。善后工作处理结束后，肖根水与郑远勇等人商议，认为死者家属赔偿已协商好，现在企业也非常困难，如果向上级有关部门报告，会被停产和罚款，还会受到很多影响，于是决定瞒报事故，因生产副矿长谢芳铭已在本起事故中遇难，于9月9日制作《关于福建将乐安信煤业有限公司石林煤矿聘任安全、生产、机电副矿长的通知》，任命吴贵平为生产副矿长（兼生产科长）。

9月10日上午10时30分，将乐县安监局接到县纪委电话，称县纪委接到三明市纪委转来舆情信息，反映：2015年9月6日早班9时30分，福建将乐县安信煤矿发生一起井下冒顶事故，造成3人死亡，其中一人为安信煤矿分管安全生产副矿长，当地有关部门心知肚明，事故单位害怕追究责任，至今尚未上报。县纪委要求县安监局组织核实并反馈。

10时40分，县安监局局长将情况通报给将乐县煤炭行业管理办公室（以下简称“将乐县煤行办”）主任，并于11时向县政府分管领导汇报。

16点，根据将乐县委、县政府主要领导的安排部署，县安监局、煤行办等相关人员到安信煤业有限公司石林煤矿核实事故情况，分别找该公司总经理郑远勇、矿长肖根水、安全副矿长黄熊辉等三人进行询问笔录，三人均否认9月6日有发生事故。

20时30分，将乐县政府成立了由将乐县公安局牵头，将乐县经信局、安监局、煤行办组成的专案组，立即对舆情反映的事故进行调查核实。同时，邀请将乐县纪委、政法委、检察院、信访局、总工会安排人员介入调查。

至9月11日17点，石林煤矿生产科科长吴贵平、安信煤业总经理郑远勇、矿长肖根水等人先后分别承认安信煤业有限公司9月6日确有发生一起死亡3人事故。

17时02分，将乐县政府分别向三明市委办、市政府办报送生安全事故有关情况。

将乐煤行办与安监局对事故有关情况进一步核实后，将乐县安监局于9月12日上午9时20分，向三明市安监局报告事故。将乐煤行办于9月12日8时55分向三明市煤管局报告事故，9时10分向福建煤监局报告事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成3人死亡，直接经济损失398万元人民币（见附件2）。死亡人员名单如下：

四、事故原因及性质

（一）直接原因

本起事故的直接原因是： 发生事故的-105C3N顺槽掘进工作面停工时间较长，煤层厚，疏松，破碎，易垮帮冒落，顺槽维修作业人员在未采取有效防范措施的情况下，盲目进入易垮帮冒落的顺槽进行维修作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 生产技术管理不到位，顶板管理措施针对性不强

（1）无针对性顶板管理措施。 编制的-105C3N回采作业规程及顺槽维修安全技术措施，未结合C3煤层疏松、破碎，容易片帮冒落等特点，制定有针对性的顶板管理措施。-105C3N顺槽维修措施内容不完善，未充分考虑工作面停工多日后可能引发的冒顶风险，对维修作业的顶板及两帮控制、支架棚距、支护方式、停工撤人措施等内容规定不明确。

（2）安全技术论证流于形式。 该矿采掘工作面开工前虽有组织安全技术论证，但流于形式， -105C3N采煤工作面的安全技术论证，未针对工作面的顶板特性、煤层特点等进行论证，也未提出具体的安全防范措施；在布置顺槽维修前，未对顺槽掘进迎头已停工多日可能引发的风险因素分析论证。

（3）未严格落实安全技术措施审批制度。 -105C3N顺槽维修工作面维修安全技术措施无审批签字记录，未按规定进行逐级审批。

（4）采掘工程平面图与实际不符合。 该矿-105区段从2015年6月份以来就有安排采掘作业，但未将采掘工作面、相关巷道等实测填图到采掘工程平面图上，也未将反映井下真实生产布局的图件资料报送到将乐县煤矿安全监管部门。

2. 安全管理制度落实不到位，安全检查不认真

（1）领导下井带班制度落实不到位。 该矿-105C3N顺槽维修工作面从9月4日早班开工至9月5日夜班，连续6个班次无带班领导到该工作面带班检查，生产技术人员也未到该工作面安全检查和技术指导，未能及时掌握工作面动态，未能及时发现工作面存在安全隐患及工人违章冒险作业的行为。

（2）隐患排查制度落实不到位。 从9月4日早班开始到本起事故发生，-105C3N顺槽维修工作面已连续7个班次都出现溜煤现象，跟班安全员对该工作面进行安全检查时，未能及时发现已出现的跨帮冒顶征兆，对维修工人未采取有效控顶措施进入迎头冒险扒煤作业的行为未能及时发现并制止。该矿安全隐患排查整改记录不完整，部分记录未填写现场检查人员、整改责任人等，且无今年9月份以来的隐患排查整改记录，

（3）安全管理责任落实不到位。 -105C3N顺槽维修工作面开工前及维修作业期间，该矿技术人员和有关安全管理人员未到工作面现场查看，对工作面实际情况不了解。维修作业期间，工人已向技术负责人反映工作面连续出现大量溜煤现象，但技术负责人未及时采取有效应对措施，继续默许工人冒险作业。9月6日早班，该矿技术负责人对该工作面安全检查时，未能及时发现已出现的跨帮冒顶征兆，对工人违章冒险作业的行为没有制止,而是继续带领工人在工作面冒险作业。

（4）部分安全管理人员岗证不一致。 该矿2名在岗安全员无安全管理人员考核合格证，实际持有瓦检工操作资格证。

3. 安全培训不到位，从业人员安全防范意识及操作技能差

（1）培训学时不符合要求。 该矿组织开展岗前培训时，新老工人未分开培训，学时均为3天，新工人培训学时明显不足。

（2）作业规程和安全技术措施的贯彻学习不到位。 -105C3N顺槽维修工作面开工前未组织工人贯彻学习维修安全技术措施。虽有作业规程的贯彻学习签字记录，但只有采掘工人的签字记录，无跟班安全员及其他从业人员贯彻学习签字记录。

（3）从业人员安全防范意识差。 该矿从业人员尤其是一线工人安全防范意识淡薄，隐患识别能力不足，在-105C3N顺槽维修工作面连续多班次出现大量溜煤等冒顶征兆的情况下，既不采取加固支护措施，也不撤出人员，仍然继续盲目作业。

4. 安信煤业有限公司安全管理责任体系不完善。 安信煤业公司法人代表腾永忠，既非实际控制人，也非股东之一，也不是安全管理人员，为挂名法人代表，实际上其本人一直患病，无履职能力，在公司实际也未履行有关职责。公司总经理郑远勇作为公司主要负责人及石林煤矿安委会主任，实际对公司的安全生产经营等工作不进行管理，只负责外部关系协调和协助公司内部管理。

5. 将乐县煤行办履行监管职责不到位。 将乐县煤行办作为煤矿安全监管部门，对该矿日常安全监管不到位。一是监管执法人员在日常检查执法中，存在工作责任心不强，不认真、不深入的现象。日常检查仅依据企业提供的图件来判断井下生产布局，对图件真实性未进行核实。平时到石林煤矿检查执法只到-65 m区段安全检查，从未到-105m区段安全检查。二是对该矿长期存在的安全技术管理、隐患排查治理、安全培训等方面的问题，未能及时发现并督促整改到位。三是事故报告不及时。在9月11日下午17时就已经查明石林煤矿确有发生一起死亡3人的较大事故，未按有关规定及时上报，直到9月12日上午，将事故有关情况进一步核实后，才向三明市煤管局和福建煤监局报告。

（三）事故性质

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员、责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国煤炭法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等有关法律、法规规定，以及对照本起事故相关责任单位及人员未履行安全生产有关法定责任的性质及其后果的严重性，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位及人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）对有关责任人的责任分析和处理建议

1.刘水长，事故工作面工程队长，事故当班班长，安全意识淡薄，在未采取有效支护措施的前提下，带领同班工人在煤层疏松、易片帮冒顶的-105C3N顺槽违章冒险作业，在工作面已连续出现溜煤等冒顶征兆的情况下，仍然带领同班工人进入顺槽迎头冒险扒煤作业，造成工作面冒顶，对本起事故负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.谢芳铭，生产副矿长兼技术负责人，对工人反映-105C3N顺槽维修工作面连续出现大量溜煤现象后，未能及时采取有效应对措施，9月6日早班对该工作面安全检查时，未能及时发现已出现的冒顶跨帮征兆，对工人违章冒险作业的行为没有制止,而是继续带领工人在工作面冒险作业，未认真组织安全技术论证，论证流于形式，在未安排相关科室技术人员现场勘查并提出针对性措施的前提下，盲目安排布置-105C3N顺槽维修工作面，对作业规程及安全技术措施审批把关不严，审批同意针对性不强的作业规程及安全技术措施，对本起事故负主要责任及重要领导责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

3.伍玉林，早班安全员，负责巡查-105C3N顺槽维修工作面，安全检查不认真，未能及时发现-105C3N顺槽维修工作面已出现的跨帮冒顶征兆，对维修作业工人未采取有效控顶措施就违章进入迎头冒险扒煤作业的行为未能及时发现并有效制止，对本起事故负重要责任，建议由将乐安信煤业有限公司按照企业管理有关规定予以严肃处理。

4.虞发茂，中班安全员，负责巡查-105C3N顺槽维修工作面，安全检查不认真，未能及时发现-105C3N顺槽维修工作面已出现的跨帮冒顶征兆，对维修作业工人未采取有效控顶措施就违章进入迎头冒险扒煤作业的行为未能及时发现并有效制止，对本起事故应重要责任，建议由将乐安信煤业有限公司按照企业管理有关规定予以严肃处理。

5.罗长春，夜班安全员，负责巡查-105C3N顺槽维修工作面，无安全管理人员资格证，实际持有瓦检工操作资格证，安全检查不认真，未能及时发现-105C3N顺槽维修工作面已出现的跨帮冒顶征兆，对维修作业工人在未采取有效控顶措施就违章进入迎头冒险扒煤作业的行为未能及时发现并有效制止，对本起事故负重要责任，建议由将乐安信煤业有限公司按照企业管理有关规定予以严肃处理。

6.吴桂平，生产科科长，履行岗位职责不到位，编制的-105C3N回采作业规程及顺槽维修安全技术措施，未结合C3煤层疏松、破碎，易片帮冒落等特点，制定针对性的顶板管理措施，未对-105C3N顺槽进行现场勘查，对工作面情况不了解，就盲目编制维修安全技术措施；编制的-105C3N顺槽维修措施内容不完善，未充分考虑工作面停工多日后可能引发的冒顶风险，对维修作业的顶板及两帮控制、支架棚距、支护方式、停工撤人措施等内容规定不明确，对本起事故负重要责任，建议由将乐安信煤业有限公司按照企业管理有关规定予以严肃处理。

7.黄熊辉，分管安全副矿长兼安监科长，安全管理不到位，安全技术论证不认真，工作流于形式，且未充分结合工作面实际提出针对性安全防范措施，对作业规程及安全技术措施审批把关不严，审批同意针对性不强的作业规程及安全技术措施，对安全员履职不到位以及安全培训不到位的现象，未能及时发现并督促整改到位，对本起事故负重要责任，建议由发证机关撤销其安全管理人员资格证，并由将乐安信煤业有限公司按有关规定予以严肃处理。

8.肖根水，石林煤矿矿长，主要负责人，未认真履行主要负责人安全管理职责，在矿井生产技术管理、安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面的工作督促落实不到位，对矿井安全管理人员及技术人员履职情况督促检查不到位，对本起事故应负主要领导责任，且瞒报事故，建议依照《安全生产法》第九十二条第二款和第一百零六条，分别给予其本人2014年度年收入（￥74621元）的40%和100%行政罚款，合计罚款人民币￥104469元整,由考核发证机关依法撤销其主要负责人安全管理资格证，由将乐安信煤业有限公司按有关规定予以严肃处理。

9.郑远勇，中共党员，将乐安信煤业有限公司总经理，作为公司主要负责人及石林煤矿安委会主任，对公司安全生产经营等工作未进行管理，未履行公司主要负责人安全管理职责，对本起事故发生负重要领导责任，建议：（1）由纪检监察机关给予党纪处分；（2）依照《安全生产法》第九十二条第二款，给予其本人2014年度年收入（￥75282元）40%行政罚款，合计罚款￥30112元整；（3）由考核发证机关撤销其主要负责人安全管理资格证。

10.潘财旺，将乐县煤行办安监股股长，日常安全检查不仔细、不认真，责任心不强，对石林煤矿安全监管不到位，2015年以来共到石林煤矿安全检查7次，每次检查仅依据企业提供的图件来判断井下实际生产布局，对企业提供图件真实性未核实，未能及时发现该矿-105m—-65m区段自6月份以来就已布置采掘作业点正常生产作业，每次检查都未到-105m—-65m区段检查，对该矿存在的生产技术管理、安全管理、隐患排查、安全培训等方面存在问题未能及时发现并督促整改，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政警告处分。

11.余立祥，中共党员, 将乐县煤行办副主任，分管安全监管工作，日常安全检查执法不认真，2015年以来带队到石林煤矿安全检查2次，对该矿存在生产技术管理、安全管理、隐患排查、安全培训等方面的问题，未能及时发现和督促整改，对煤行办监管执法人员履职情况督促检查不到位，对监管人员日常执法中只凭企业提供的图纸来判断井下实际生产布局的现象未及时发现和督促整改，对监管人员责任心不强、安全检查不认真、履职不到位等情况未及时发现和纠正，对本起事故负重要领导责任，建议由纪检监察机关给予行政警告处分。

12.张明成，中共党员, 将乐县煤行办主任，全面负责煤行办工作，督促检查煤矿安全监管工作不力，对县煤行办监管执法人员履职情况督促检查不到位，对监管人员责任心不强、安全检查不认真、履职不到位等情况未及时发现和纠正，对本起事故负重要领导责任，建议责令其向将乐县人民政府作出深刻书面检查，并由将乐县人民政府予以通报批评。

13.张运全，中共党员，将乐县经济和信息化局副局长，分管将乐县煤炭行业管理办公室，对将乐县煤炭行业管理办公室履行日常安全监管职责情况督促检查不到位，在推进全县煤矿安全隐患排查治理及企业安全生产主体责任落实等方面督促检查力度不够，对本起事故负领导责任，建议由将乐县人民政府予以通报批评。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.石林煤矿在生产技术管理、现场安全管理、隐患排查治理及领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面工作不到位，造成死亡3人的顶板事故，且事故瞒报。建议：（1）依照《安全生产法》第一百零九条第（二）款的规定，对该矿给予行政罚款￥100万元整，依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十二条的规定，针对其瞒报事故行为，对该矿给予行政罚款￥200万元整，合计罚款￥300万元整。（2）依法暂扣该矿安全生产许可证，并责令该矿停产整改。

2.石林煤矿应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

六、事故防范和整改措施

（一）石林煤矿应深刻吸取本起事故教训，举一反三，针对本起事故暴露出的问题，切实采取有针对性措施，防止同类事故再次发生。（1）切实加强顶板管理，结合煤层特点、顶底板特性及采掘工作面实际，制定有针对性的顶板管理措施并督促落实，切实加强现场管理，严格落实敲帮问顶制度，坚决防止违章空顶作业现象。（2）建立完善安全技术措施审批制度，认真开展安全技术论证，编制符合井下实际，具有针对性和实际指导意义的作业规程、安全技术措施等，同时要按规定实测填图，确保采掘工程平面图能准确反映井下生产情况。（3）严格落实隐患排查制度，加强对跟班安全检查工、安全管理人员、生产技术员履职情况的督促检查，把日常安全检查和领导下井带班制度落到实处，防止工作流于形式、走过场。（4）切实加强煤矿安全培训，按规定组织新老工人进行岗前、在岗培训，确保培训学时和质量，特别要把顶板、水害、气体中毒等灾害隐患识别作为培训重点内容，提高从业人员隐患识别能力和遵章作业的意识，同时立即对从业人员持证情况进行清理，坚决杜绝岗证不一致现象。（5）积极推进煤矿机械化。针对矿井煤层产状、赋存条件以及水文地质条件等，进行科学论证，积极探索适合自身条件的新技术新工艺，大力推进机械化建设，逐步提高采煤机械化、掘进装载机械化程度，通过机械化程度提升，不断减少高危及劳动密集型岗位，进而提升矿井安全保障能力。（6）认真落实停产整改指令，对照矿井安全生产条件立即对全矿开展隐患排查，针对查出的隐患及本起事故暴露的问题，制定整改措施报将乐县煤行办批准后组织实施，整改完成后经将乐县煤行办验收合格后方可恢复生产。

（二）将乐县煤行办要深刻吸取事故教训，认真分析本起事故的深层原因，根据辖区煤矿的特点，制定切实可行的监管措施，加强对辖区内煤矿的日常监管。（1）加强对本局监管执法人员履职情况的监督管理，督促履职尽责；（2）结合本起事故反映的安全技术措施审批、领导下井带班、隐患排查、安全培训等制度不落实的问题，研究切实可行的监管措施，切实加强对辖区内煤矿的监督检查力度，严厉打击煤矿违法违规生产行为。（3）切实改进工作作风，日常安全检查深入煤矿真实生产采掘作业点，准确掌握企业生产安全动态，及时发现和排除安全隐患；

（三）将乐县人民政府要举一反三，认真分析事故原因，并认真落实好政府监管责任。（1）切实加强全县煤矿安全监管机构及队伍建设，切实解决煤矿安全监管力度不够、监管力量配备不足和执法不规范等问题。（2）加强对煤矿监管部门日常履职情况的督促检查，确保依法行政和履职到位。（3）加大对《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规的学习和宣贯力度，督促县属有关部门及煤矿企业严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，正确处置生产安全事故信息，及时如实报告生产安全事故，同时加大对事故举报信息的核查力度，严厉打击瞒报谎报事故行为。