武夷山陈坜煤矿有限公司陈坜煤矿“12.22”瓦斯（窒息）事故调查报告

武夷山陈坜煤矿有限公司陈坜煤矿“12·22”瓦斯（窒息）事故调查报告

2015年12月22日14时40分左右，武夷山陈坜煤矿有限公司陈坜煤矿（以下简称陈坜煤矿）发生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，直接经济损失155.6万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、国家安监总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》（闽煤安监调查〔2011〕1号）等有关规定，福建煤监局于12月23日，委托南平市人民政府对该起事故开展调查。当日，南平市人民政府授权南平市安监局牵头组织市监察局、公安局、经信委、总工会等单位有关人员组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对本起事故开展调查。事故调查组下设综合组、管理组和技术组，并聘请2名煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术性分析和鉴定。经过调查，共制作调查询问笔录19份，收集相关书证材料65份。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）武夷山陈坜煤矿有限公司基本情况

企业概况：武夷山陈坜煤矿有限公司成立时间：2005年10月28日；企业性质：有限责任公司；隶属关系：福煤（邵武）煤业有限公司（控股经营）；职工人数:101人；独立核算单位数：1个；生产矿井数：1个；核定能力：6万吨/年；事故前一年及当年产量：2014年产量：4.15

万吨，2015年3.2万吨。

矿井沿革：陈坜煤矿前身为武夷山市煤矿陈坜井，1993年3月建井，1995年投产。2004年企业改制，进行拍卖，由私人业主经营，2005年成立武夷山陈坜煤矿有限公司，2010年8月进行资源整合，由福煤（邵武）煤业有限公司占55%控股（私人业主江灼生占股45%，基本不参与管理）经营至今。隶属关系：福煤（邵武）煤业有限公司；整合后进行技改扩建，设计能力6万吨/年、核定能力6万吨/年；于2011年12月底竣工验收，该矿具有独立法人资格。取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，矿井“三证一照”齐全；安全管理机构设置：法人代表徐汝华，矿长邝先发，书记兼安全专员董洪森，分管生产副矿长兼总工郑祥生，分管安全矿长助理（副总工）李雄，生产技术股股长、地质工程师、副总工王飞龙，生产技术股副股长、采矿助理工程师、副总工（通风技术员）钟振学，生产技术股副股长、采矿助理工程师、副总工、调度室主任谢章棋，采矿助理工程师上官敏雄，测量助理工程师林华兴，四个专职安全员（安全站站长刘家顺，专职安全员农元科，专职安全员蔡元光，专职安全员平学武），机电技术员赖晓峰，电工邹建平、曾祥桂、潘寿标，绞车工何招贵、郑固金，四个专职瓦斯检查工康永义、邓翔翔、张利、陈和建，探放水工作业人员王飞龙、上官敏雄、钟振学、谢章棋，安全监控操作员谢章棋、邹建平、王飞龙、钟振学等。

生产情况：2015年12月14日中班全矿停产进入闭坑收作阶段。2015年实际产量3.2万吨，矿井三采区各区段为矿生产股直接管理，边角煤回收采用包含材料的块段承包管理，生产作业采用二班制作业。

      矿井开拓方式：平硐斜井开拓，人员出入井硐口标高+190m，生产采区为三采区，最低开采标高+20m，从+190m至+20m共分五个区段，采用走向壁式采煤。

      矿井通风方式和通风情况：矿井采用分列式通风，抽出式全负压机械通风方式。+190m主平硐进风，+233m风井回风，安装两台型号为FBCZ-№13的矿用防爆轴流式主通风机，配备电机功率22kW，两台通风机有同等的通风能力，采掘作业点采用局部通风机通风。2013年、2015年矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井。矿井各生产系统完善，井下避险“六大系统”安装到位，运行上传正常。

      监测监控系统：矿井安装了由重庆煤科院生产的KJ90型安全监控系统，该系统严格按照《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》(AQ1029-2007)的要求进行安装，实现对煤矿井下甲烷和一氧化碳的浓度、温度、风速等的动态监控。井上视频监控的监控分布覆盖了硐口、中心机房、值班室、风井等区域。机房内设置有井下监控主机、视频监控主机、联通传输设备以及打印机等设备。系统符合《煤矿安全监控系统通用技术要求》（AQ6201——2006）的规定，并取得煤矿矿用产品安全标志。

      矿井排水系统及排水量等：矿井在+80m设集中排水泵房，采用双回路供电，水由+80m运巷水沟流入+80m排水泵房水仓，水仓容量600m ³ ，正常涌水量46.82m ³ /h，最大涌水量92.34m ³ /h，泵房内安装125D25*73型多级泵3台（电机功率为75KW、排水量为101m ³ /h，扬程150.5 m），其中一台使用、一台备用、一台检修，两趟排水管路管径为ø159×5mm水管（一趟使用，一趟备用），将水由+80m排水泵房水仓抽至+190主平硐排水沟，自然流到地面沉淀池，沉淀后排入崇阳溪。

水文地质情况等有关基础资料：2014年9月，该矿由总工程师组织了工程专业技术人员开展水患调查，本次调查内容包括：地表调查、矿井调查、老窑调查、钻孔封孔质量高调查、矿井涌水量调查等，编制了矿井水患调查与分析报告书，经福建省能源集团有限责任公司批复（福能煤发[2014]30号），确定矿井水文地质类型为简单类型。

福建省人民政府已将武夷山陈坜煤矿有限公司陈坜煤矿列入2017年底关闭矿井，陈坜煤矿根据矿井实际生产经营连年亏损的情况，准备提前停产关闭，于2015年12月14日转入设备、材料回收阶段。12月15日福煤（邵武）煤业有限公司下发陈坜煤矿井下材料回收实施方案，并成立以刘荣良为组长的矿井回收领导小组。事故发生时矿井已经全面停产，正在进行设备、材料回收工作，采用单班制回收作业，计划5个点同时收作，作业人数24人。

（二）事故地点基本情况

      本起事故发生在三采区+50m南3号小眼上山33m处，上山小眼口距巷道底部1.6 m，采用台棚支护，整个小眼上山采用点柱支护，柱距为0.8～1 m，柱径10～12cm，小眼断面约3 m ² ，小眼坡度25 ⁰ ～30 ⁰ ，从小眼口部到最上部变平点处均有榴槽和隔板。距+50m区段车场约300米、距该运巷迎头130米，3号上山小眼口到运巷迎头之间有还布置有4号和5号上山小眼。从+50m区段车场尾部岔口开始，南运巷前80米为沿煤层掘进的巷道，再往后因煤层变化为沿煤层底板掘进的全岩巷道。+50m南运巷大部分采用金属支架，局部地段采用木支架和裸体支护，金属支架为梯形支架，上宽为1.8m 、下宽2.2m 、高为2.1 m，支架棚距为1.0～1.1m。3号小眼作业面已于2015年12月13日停工，工作面材料设备全部回收结束，同时设置栅栏，揭示警牌，经矿井现场安全检查验收合格后，按规定要求办理停工停产手续。

二、事故经过及应急处置、救援情况

（一）事故经过

      2015年12月22日早上8：00，矿长助理（副总工）李雄在矿调度室对吴开洪、王成春、王盛春等三人回收作业组进行该作业点回收设备、材料等安全注意事项和安全技术措施贯彻、签字。8：30左右吴开洪、王成春、王盛春到井下+50m区段南运巷回收耙岩机。早班带班领导、副总工王飞龙带领吴开洪、王成春、王盛春3人沿途将导风筒接至南运巷迎头的耙岩机处，发现架棚处高度不够，耙岩机整机无法通过，需将耙岩机分节，但现场用的工具难以拆解，于是王飞龙改变计划现场布置回收该运巷所有电缆、开关等设备，之后王飞龙到+20m区段检查。吴开洪、王盛春两人到+50m区段车场推空矿车来装电缆，推矿车途经四号小眼处因有部分冒落的矸石压在轨道上，三人就一起清理轨道浮矸并整理管路。当矿车推到耙岩机附近时，班长王盛春见其兄长王成春没有一起跟进来，就出去寻找。过了10分钟左右，吴开洪发现两人还没有回来，就往外寻找，从+50m区段车场一直找到+20m区段作业点都没找到，于是打电话到井口调度问两人有无出井，调度室说没有出井，吴开洪就叫上+20m区段作业的孟国良、孟国华、徐元声、毛立明一起到+50m区段寻找。吴开洪在往回寻找过程中，发现+50m南运巷3号上山小眼栅栏被拆开，有行人脚印，于是就爬上3号上山小眼到达一半时，因缺氧摔倒在地，看到前面十几二十米的地方有矿灯亮，就哭着喊救命，在小眼口部的孟国良、孟国华、徐元声、毛立明四人听到了吴开洪的求救声立即将导风筒接到3号上山小眼进行通风，同时叫人到+50m区段车场打电话到井口调度，报告找到了王成春、王盛春两人。

（二）救援情况

      2015年12月22日12：45分矿长邝先发接到调度报告后立即组织矿井有关人员和矿山辅助救护队人员下井抢救。同时安排救护队队长刘家顺联系120，12：48刘家顺打电话给120，13：18分120急救车赶到陈坜煤矿。13:10分井下工人发现王成春、王盛春两人一前一后晕倒在3号上山小眼跳台以上33米处，并立即对王成春、王盛春二人采取胸部按压等现场急救措施，于13：45分将王成春、王盛春两人搬运到硐口地面，由已在井口待命的120医护人员继续对王成春、王盛春进行抢救，14：40分二人经抢救无效死亡。

（三）事故报告

      2015年12月22日11时45分，矿井调度值班人员接到井下报告2名人员失踪报告后，立即向矿长报告；14时40分，当地120急救医生宣布抢救无效死亡，矿长邝先发先后及时向当地安监部门和邵武煤业公司报告，当地安监部门和煤业公司安监部门派员赶到矿井确认后，分别于16时30分、17时05分，向各自上级主管部门（南平市安监局、福能集团）报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

      本起事故造成2人死亡，直接经济损失155.6万元人民币（见附件2）。死亡人员名单如下：

四、事故原因及性质

（一）直接原因

      1.3号上山小眼因开采结束报废，已长时间处于无风状态，上山小眼空间环境中氧气含量严重不足。

      2.王成春私拆铁栅栏进入已长时间无通风的上山小眼导致缺氧窒息死亡；弟弟王盛春因救人心切在没有采取任何安全措施的情况下，盲目冒险进入上山小眼施救，导致事故扩大。

（二）间接原因

      1. 领导下井带班制度落实不到位。 该矿未能严格执行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》中带班领导与工人同时下井、同时升井。

      2. 安全管理不到位，隐患排查不到位。 在对该矿的多次检查中发现井下人员出入井记录不规范并整改后，至事故发生前，该矿井下人员出入井记录仍不健全，同时带班领导未与工人同时上下井。

3. 安全培训不到位。 应急预案培训不到位，在多次的应急预案培训中，大部分培训签字非本人。

4. 从业人员安全防范意识差。 该矿从业人员尤其是一线工人安全防范意识淡薄，未能严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，不服从管理，违规进入停风或瓦斯超限的区域内。

5. 福煤（邵武）煤业有限公司对该矿监督管理不到位。 福煤（邵武）煤业有限公司未能及时发现该矿在安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面存在的问题，对矿井的监管不到位，对陈坜煤矿井下材料回收实施工作监管不到位。

6. 武夷山经信和商务局履行监管职责不到位。 武夷山经信和商务局作为煤矿安全监管部门，未按照武夷山市委、市政府《安全生产“党政同责、一岗双责”规定》的要求，对该矿进行安全监管。

      （三）事故性质

      根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员、责任单位的处理建议

      根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国煤炭法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等有关法律、法规规定，以及对照本起事故相关责任单位及人员未履行安全生产有关法定责任的性质及其后果的严重性，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位及人员的责任认定和处理提出如下建议：

      （一）对有关责任人的责任分析和处理建议

1.王成春，事故当班工人，安全意识淡薄，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，不服从管理，违规进入停风瓦斯超限的区域内，对本起事故负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.王盛春，事故当班班长，安全意识淡薄，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违规进入停风瓦斯超限的区域内施救，导致事故扩大，对事故的扩大负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

      3.邝先发，陈坜煤矿矿长，主要负责人，未认真履行主要负责人安全管理职责，在矿井安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面的工作督促落实不到位，对矿井安全管理人员履职情况督促检查不到位，对本起事故应负主要领导责任，建议给予撤职处分，并依照《安全生产法》第九十二条第一款的规定，给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

      4.王飞龙，中共党员，陈坜煤矿生产股股长、副总工，事故当天带班领导，未能严格执行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，与工人同时下井、同时升井，对本起事故负重要责任，建议由中共福煤（邵武）煤业有限公司委员会给予党纪处分。

      5.李雄，陈坜煤矿矿长助理，负责陈坜煤矿的安全生产工作，在矿井安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面的工作督促落实不到位，对本起事故负重要责任，建议由武夷山陈坜煤矿有限公司按照企业管理有关规定予以严肃处理。

6.董洪森，福煤（邵武）煤业有限公司驻陈坜煤矿安全监察专员，负责陈坜煤矿的安全监察工作，对矿井安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面存在的问题监察不到位，对本起事故负重要责任，建议由福煤（邵武）煤业有限公司给予行政警告处分。

7.刘荣良，中共党员，福煤（邵武）煤业有限公司副总经理，分管福煤（邵武）煤业有限公司安全生产工作，对陈坜煤矿安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面存在的问题监管不到位，同时为陈坜煤矿井下材料回收实施方案领导小组组长，全面负责矿井材料回收指导工作，对矿井材料回收工作监管指导不到位，对本起事故负领导责任，建议由福建省能源集团有限责任公司给予行政警告处分。

      （二）对事故责任单位的处理意见

1.武夷山陈坜煤矿有限公司，在安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实和安全教育培训等方面工作不到位，造成死亡2人的瓦斯(窒息)事故。建议依照《安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，对该矿给予处罚人民币45万元整的行政处罚。

2.福煤（邵武）煤业有限公司，对陈坜煤矿安全管理、隐患排查治理、领导下井带班制度落实、安全教育培训等方面存在的问题监管不到位，对陈坜煤矿井下材料回收实施工作监管不到位。建议福煤（邵武）煤业有限公司向福建省能源集团有限责任公司作出深刻书面检查。

3.武夷山市经信和商务局，未按照武夷山市委、市政府《安全生产“党政同责、一岗双责”规定》的要求，对该矿进行安全监管。对本起事故负有责任，建议武夷山市经信和商务局向武夷山市人民政府作出深刻书面检查。

      六、事故防范和整改措施

（一）陈坜煤矿应深刻吸取本起事故教训，举一反三，针对本起事故暴露出的问题，切实采取有针对性措施，防止同类事故再次发生。严格落实隐患排查制度，加强对带班领导、安全管理人员、生产技术员履职情况的督促检查，把日常安全检查和领导下井带班制度落到实处，防止工作流于形式、走过场。加强应急管理，落实应急救援措施。要进一步完善事故应急救援预案，明确应急反应机构各部门的职能和职责，完善安全生产应急救援工作机制，定期组织演练。各级、各部门要加强对企业应急救援预案的监督管理，加强应急救援培训，提高企业管理人员和全体员工的应急意识和应急处置能力。

（二）南平市经信委要深刻吸取事故教训，认真分析本起事故的深层原因，根据南平市委、市政府《安全生产“党政同责、一岗双责”规定》的要求，明确本部门的职责范围，细化本部门安全生产“党政同责、一岗双责”分工，研究切实可行的监管措施，加强日常监管，及时发现和排除安全隐患。

（三）武夷山市人民政府要举一反三，认真分析事故原因，并认真落实好政府监管责任。切实加强全市煤矿安全监管机构及队伍建设，切实解决煤矿安全监管力度不够、监管力量配备不足和执法不规范等问题。加强对煤矿监管部门日常履职情况的督促检查，确保依法行政和履职到位。

（四）福建省能源集团有限责任公司要深刻吸取事故教训，加强所属矿山闭坑回收设备的安全工作，对关闭矿井的回撤方案、安全技术措施、专项安全技术措施进行审定、把关；要求矿山企业筹备专业回撤队伍，在回撤前进行认真学习，并做到入脑入心，确保熟悉回撤矿井井下情况后再开始工作；在设备回撤前对机电运输系统、“一通三防”、防治水及“六大系统”要进行认真排查；全面协调解决带班领导、特殊工种配备，设备配置等问题，确保人员、物资等足额配备。严格要求矿山企业按照回收设备方案的回撤顺序进行回撤，不蛮干、不盲干，不冒险，确保安全工作万无一失,对严禁进入的地带要确保设置栅栏的质量，并加强巡查。