医疗体制改革：三明医改破冰前行
2月26日，《人民日报》在头版头题的“改革追踪看落实”专栏中，以《三明医改破冰前行》为题，报道了我市深化医改取得的成效，并整版刊发了记者的深度调查报道——
有这样一门三兄弟：老大开店，老二供货，掌握着家里“钱袋子”的老三，则专职补贴老大的顾客。这是什么奇怪的生意？怎么还有补贴？
这个“老大”叫医院，“老二”叫医药，“老三”叫医保。
家门分户后，“老二”想赚钱，赚更多的钱。于是，便扯上“老大”，通过各种包装，把一种药变成五花八门的十种、百种，再借“老大”的手卖给患者，反正有“老三”在“兜底”；看着“老二”一副包赚不赔的神态，“老大”也不甘落后，除了帮着多卖药，还滥做检查、滥用耗材。最终，“顾客”受不了了，“老三”也兜不住了。
这不是个故事，而是“药价高”“看病贵”的“病因”真实图谱。不难看出，“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的改革方向与目标。
2012年初，福建省三明市开始“断链”，其后受到广泛关注，其模式被称为“三明医改”。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。
然而，在其声名鹊起之后，“‘三明医改’造成大量医护人员辞职”“所谓的年薪制，其实根本就没有几个人能拿得到”“诊疗费大幅提价，患者负担反而更重了”“他们设定次均费用
标准、限制医生开药以此降低总费用，医生只好看一半病就把病人打发回家”“‘三明医改’是靠财政硬撑着，根本长久不了”……诸多议论广泛流传。
事实真相究竟如何？2016年1月，记者三进三明，走访当地多家医院、政府相关部门、药品配送公司，希望廓清迷雾。
○人民日报记者赵鹏
背不动的“包袱”
“三明医改”动力源于压力，而这种压力的最大感受者，莫过于张煊华。老张是三明市财政局副局长，分管全市职工医保统筹基金管理。
三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”，退休人员比重颇高。2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，到2015年时，变为1.7∶1。地处闽中山区，三明市经济总量和地方财政收入，均排名福建省中等靠后。
2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到2亿多元。“这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财政近15%，我们已根本无法兜住底了。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”如此巨量亏损和刹不住的势头，让搞了一辈子财务工作的老张，压力山大。
因何亏呢？“用药量太大。”
据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，2009年以来，全国医疗总费用按人均计算，5年内几乎翻了一番：2009年为784元，2013年为1467元，年均增长率17%。福建的情况也一样：2010年全省县级以上医院医药总收入为242.2亿元，2014年猛涨至452.1亿元，增长了86.67%。再具体到三明市，情况如出一辙：2005年为6.49亿元，2011年猛涨至16.9亿元，年均增幅为17.92%。
还有一个反证。
2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。三明规定：凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院，必须备案，医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。
措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”，终于回落。2012年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。“统计一出来，我就粗算了一下，一年差不多能节省下两个亿。那上年的窟窿，不就补平了？”果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。老张的兴奋，也让三明市医改领导小组中的其他成员看到了曙光。这说明他们找准了医改的核心症结——药。
这一年，三明市将原本分由3位副市长各管一摊的医疗、医药、医保三项工作，统一交给了1位副市长来管。而张煊华也成了这场改革的积极参与者。
“疯狂”的药价
药价到底有多“疯狂”？
詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富，从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前，他担任过三明市药监局局长，之后又升任福建省药监局副局长，早在这个任上时，他就曾上书省委，剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局”。
一乱，乱在“一药多名”。全国有6000多家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计，临床上使用的常用药，实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢？许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。曾有统计显示，在200种常用药品中，有4个、5个、6个、7个药名的，分别占到20%、25%、25%、15%。
二乱，乱在“流通层层加价”。药厂生产出来的药，并非直接就能到医院，而是要在流通领域层层辗转，一路加价：首先是一级总代，其次是多为私人承包的二级代理商，之后进入医院还要层层过关，包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方，到了这里后才是医药代表走到台前，推介给医药配送公司，配送公司加价后送进医院，最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价，经过如此层层加码后，可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。
刚开始，詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。
这样的过程，今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’，实际上药品就在仓库不动，每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司，名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易，所以竞争也格外激烈。最激烈时，刚入门的医药代表向药厂拿药时，即使不加价销售、不要发票，只要弄到过票公司开张假票，赚其中税收也足以生存。”
不过即使搞明白了流程，三明市医改领导小组依旧“没辙”：药名审批，他们管不了；流通加价，他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节，却是他们能管到的——那就是，不管药名如何七十二变、流通如何八十一转，最终都得进入公立医院，才能变现。
“三明医改”的第二个动作，由此切入：斩断药品和医院之间的利益链条。