分级诊疗风向标：厦门“柔性引导”影响国家医改决策

　　导读：厦门从2012年起，将推行分级诊疗作为综合医改突破口。由此带动了医疗服务价格调整、公立医院财政补偿完善、医保支付方式改革等综合医改内容，也直接影响了国务院的医改决策。厦门已建立与分级诊疗改革相适配的财政补偿机制，并通过一系列变革举措倒逼和撬动公立医院改革。厦门市选择柔性引导、循序渐进的改革策略，采取“慢病先行，三师共管”的办法，为患者提供有管理的、连续的医疗服务。

　　8月26日，中共中央政治局召开会议，审议“健康中国2030”规划纲要。会议指出，推进健康中国建设，要调整优化健康服务体系，坚持保基本、强基层、建机制，更好满足人民群众健康需求。

　　此前的全国卫生与健康大会上，习近平在讲话中将分级诊疗作为待推进的5项基本医疗卫生制度之首。推进分级诊疗上升到了医改的新高度。

　　作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门从2012年起，将推行分级诊疗作为综合医改突破口。4年时间，“厦门模式”日趋成熟，由此带动了医疗服务价格调整、公立医院财政补偿完善、医保支付方式改革等综合医改内容，也直接影响了国务院的医改决策。

　　仅2015年，其他省市就有近百个调研团队到厦门学习。目前，潍坊、呼和浩特、莆田、漳州等地已开始复制推广厦门市分级诊疗的经验。

　　厦门在推行分级诊疗之前，曾针对基层百姓的医疗服务需求做过深入、细致、长期的调研，这也是厦门能建立实用且具有针对性的机制的前提。

　　机制的建立使得分级诊疗的推动顺畅自然，不存在美国、英国强制分级诊疗的问题。国家卫计委体改司副司长姚建红透露，厦门在分级诊疗上的“柔性引导”对国家的医改决策产生了重大影响。

　　去年9月，正是在厦门确立了“柔性引导”原则后，国务院办公厅专门下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确立了基层首诊的“自愿”原则。

　　中国人民大学医改研究中心主任、厦门市医改研究专家王虎峰表示，将分级诊疗机械地理解为“让老百姓到基层看病”是错误的，厦门的实践证明，真正的分级诊疗是为患者提供有管理的、连续的医疗服务。

　　不同等级医院差别化补偿

　　分级诊疗的关键在于“大医院放得开、基层接得住、病人愿意去。”

　　公立三级医院主要应该提供危急重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，但由于投入不足和医疗服务价格调整尚未到位等问题，通过“多看病人”维持生存还是大医院主要的发展模式。如果病人分流到基层会影响公立三级医院的收入，分级诊疗势必难以彻底推行。

　　而在基层缺医少药、诊疗能力有限的情况下，病人很难自然流向基层。

　　厦门市卫计委主任杨叔禹介绍，为了解决基层服务能力问题，提升基层对病人的吸引力，厦门市财政投入2亿多元实施基层医疗卫生机构提升改造和设备配置工程。

　　厦门目前已经按每所200平方米标准完成全市280所村卫生室标准化建设，2015年市发改委等部门又依据国内先进地区的经验，出台《厦门市基层医疗卫生机构标准化建设指导意见》，为提升基层卫生服务能力留出空间。

　　除了硬件建设，厦门市还打破了基层机构只能配备基本药物的限制，在医保的支持下，在药品配备上做到“上下一边齐”，争取让病人在家门口就能取到自己需要的药。

　　在医保报销比例上，三级医院的自付比例为30%，而基层机构仅为7%。

　　此外，厦门还允许基层医疗机构开具4到8周的长处方，免去病患颠簸之苦，使其更乐于到基层就诊。

　　厦门市财政局社保处处长王南榕告诉21世纪经济报道，厦门岛内的基层医疗机构是院办院管，对全市基层医疗机构的投入一年约在1亿元左右，其中包括人员经费和设备购置等。

　　王南榕还告诉记者，由于实施差别化的投入机制，基层医疗机构有相应的医疗设备配备标准，标准内支出由财政解决，标准外支出则由基层机构的医疗收入解决。

　　对基层医疗机构的运行经费给予全额保障，随之而来的是低效问题。为此，厦门市财政和卫计委专门出台激励绩效考核政策，明确基层机构在全额绩效工资的基础上的激励奖励办法。考核指标由卫计委主导制定，考核工作也由卫计委执行，激励发放办法由财政审核。

　　基层有能力承接病人了，怎样才能让大医院放得开？

　　厦门已经建立与分级诊疗改革相适配的财政补偿机制，并通过1157项医疗服务价格的调整、医保支付制度的变革等举措倒逼和撬动公立医院改革。

　　厦门对不同等级的医院实施差别化的财政补偿机制，三级、二级和基层医疗机构分别对应不同的财政补偿标准和项目。对三级医院，为遏制门诊扩张，相应的门诊补偿被取消，代之以针对学科建设、对基层学科的帮扶和急危疑难重症诊治的补偿。

　　“常见病、慢性病本来就不该是大医院的收入，受损的说法不成立。”王南榕告诉21世纪经济报道，分级诊疗推行后，大医院只需要回归到其应有的位置上，对大医院的发展运营，财政解决的部分有限，还要依靠接下来第三轮医疗服务价格调整。

　　对二级医院，厦门也不鼓励创收，对其主要补偿部分而非全部的人员经费。

　　“简而言之，就是通过补偿该补偿的，让大医院自觉发展其该发展的。”王南榕说。

　　慢病先行，三师共管

　　在大医院补偿机制尚未健全、基层服务能力有限、群众就医习惯尚需引导的当下，厦门市选择柔性引导、循序渐进的改革策略，摒弃美国、英国“一刀切”的硬性分流病人做法，采取“慢病先行，三师共管”的办法，逐步吸引优质医疗资源和患者向基层“双下沉”。

　　根据世界卫生组织的定义，慢性病是指病程长且通常情况下发展缓慢的疾病。据统计，2013年，慢性病等非传染病增长迅猛，在居民健康危险因素中，癌症和心脑血管病占到了73％。

　　厦门市卫计委主任杨叔禹表示，慢性病已成为本该承担疑难重症治疗任务的大医院的主要“负担”，厦门选择从慢病下手推进分级诊疗，就是因为慢病消耗大量医疗资源，如不积极防治，一旦发生并发症、合并症医疗费用呈现“井喷现象”。

　　目前在大医院就诊的慢性病人数占到总人数的70%左右，而慢性病的花费占到国家医疗财政投入的60%左右。北京市卫计委委员高小俊曾告诉记者，在北京的大医院里，慢性、常见、多发病的门诊大概占50%，在协和医院，这个人群的比例超过60%。

　　在种类众多的慢性病中，厦门又锁定了高血压和糖尿病为主要控制病种。

　　糖尿病专科医生出身的杨叔禹表示，这两个病种其实较易诊断，国内国际都有规范的诊疗标准，但过去患者在大医院就诊后，不可避免地“出了医院没人管”，控制效果差。

　　“光靠大医院就诊后的药物控制不够，需要对病人全过程、全周期持续地管理。”杨叔禹说。

　　问题在于专科医生数量很少，慢病病人不可能每次都找专家诊疗。基于全周期持续管理的需要，厦门开创了“三师共管”模式。

　　“三师”是指大医院或专科医院的专科医师、基层机构的全科医师和来自基层的健康管理师。病人与“三师”签约，获得家庭医生服务，签约费用为120元/年，其中100元都由医保承担，居民只需承担20元。

　　在“三师”的协作中，大医院专科医生的诊断和参与使得病人能在基层安心就诊，通过考核获得执业资质的健康管理师负责监测日常活动和饮食，全科医生作为专科医生的搭档，监测血糖，开具日常处方。

　　21世纪经济报道记者前往鼓浪屿调查发现，“三师共管”模式在鼓浪屿深入人心。在跟随健康管理师秋香探访其管理居民的过程中，记者发现健康管理师与居民十分亲密，对居民家中的情况非常了解，居民对健康管理师也相当信任。

　　高血压患者朱才良是秋香的签约对象之一，他拿出鼓浪屿社区卫生中心发放的血压测量仪告诉记者，每天早上，他都会自己测血压，相关数据会即时反馈到健康管理师的终端，一旦出现血压异常波动，健康管理师会第一时间联系他询问状况，并视具体情况为他联系社区的全科医师或大医院的专科医师安排诊疗。

　　朱才良说，签约后如果身体状况要求其去厦门市第一人民医院就诊，健康管理师会第一时间为其安排。相比签约前，由于转诊通道的存在，去大医院就诊反而更加方便。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰称，这种服务可看做是家庭医生签约提供的系列增值服务。(21世纪经济报道 王宇)