福建煤矿安全监察局关于对大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故调查处理的批复

福建煤矿安全监察局关于对大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故调查处理的批复

闽煤安监调查〔2014〕6号

大田县人民政府：

2014年6月6日，你县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井发生一起顶板事故，造成1人死亡，2人轻伤，直接经济损失138万元。

受我局委托，你县依法组织事故调查组对本起事故进行调查，并形成了《大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故事故调查报告》。

现你县安监局《关于要求对大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故调查报告给予批复的请示》（田安监〔2014〕35号）及《关于要求山贵崎矿山一号井“6.6”事故由我局实施行政处罚的请示》（田安监〔2014〕36号）均已收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等法律法规的有关规定，经我局局长办公会议研究通过，作出以下批复：

一、同意调查组对该事故原因的分析。

二、同意调查组对该事故性质的认定。

三、同意调查组对该事故责任的分析。

四、同意调查组对连德榕、吴占墩、卢志现、陈文燎、郑重、陈灶殿、肖振甲、乐光再、林光料、陈增奋、陈新闯等11名事故责任人的处理意见：

1.连德榕，事故当班班长，对本起事故负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.吴占墩，山贵崎矿山一号井专职安全员，对本起事故负重要责任，由山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

3.卢志现，山贵崎矿山一号井技术员，对本起事故负重要责任，由山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

4.陈文燎，山贵崎矿山一号井安监科长，对本起事故负重要责任，由山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

5.郑重，山贵崎矿山一号井生产副矿长兼生产科长，对本起事故负重要领导责任，由山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

6.陈灶殿，山贵崎矿山一号井安全副矿长，对本起事故负重要领导责任，由山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

7.肖振甲，中共党员，山贵崎矿山一号井矿长，对本起事故负主要领导责任，且迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十八条和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条、第十八条等规定，分别予以其本人2013年度年收入（72000元）40%和30%的行政罚款，合计罚款人民币50400元整，并建议大田县纪检监察机关予以纪律处分。

8.乐光再，中共党员，山贵崎煤矿有限公司安监站站长，对本起事故负重要责任，由山贵崎煤矿有限公司按有关规定予以处理，并建议大田县纪检监察机关予以纪律处分。

9.林光料，中共党员，山贵崎煤矿有限公司安全副矿长，对本起事故负重要领导责任，由山贵崎煤矿有限公司按有关规定予以处理，并建议大田县纪检监察机关予以纪律处分。

10、陈增奋，中共党员，县十六届人大代表，山贵崎煤矿有限公司法定代表人，对本起事故负重要领导责任，由山贵崎矿山有限公司按有关规定予以处理。

11.陈新闯，太华镇副镇长，分管企业安全工作，对本起事故负领导责任，责成其向大田县人民政府安全生产委员会作出深刻的书面检查。

五、同意调查组提出的对山贵崎矿山一号井实施行政罚款13万元整，并由大田县煤炭管理局责令该矿停产及停工整改至少一个月，整改完毕后，按照节后复工复产程序验收合格方可恢复生产及施工的处理意见。

六、同意调查组提出的事故防范和整改措施，请你县督促山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井及有关单位认真吸取事故教训，举一反三，逐条落实好事故调查组提出的事故防范和整改措施。对山贵崎矿山一号井及其矿长肖振甲的行政处罚，同意由大田县安监局组织实施，请严格履行有关行政处罚程序，罚没款按规定缴存。

七、请你县接到本批复后，及时督促山贵崎煤矿有限公司及山贵崎矿山一号井落实各项处理决定，公示处理结果，并将批复落实情况及《大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故批复落实情况反馈表》（附件1）于2014年8月31日前一并书面反馈我局。

附件：1．大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故批复落实情况反馈表

2．大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故调查报告

                                                      福建煤矿安全监察局

                                                                2014年7月29日

附件1

大田县山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故调查处理批复落实情况反馈表

填报单位：（盖章）                                                                                  填报人：                                          填报时间：

附件2

大田县山贵崎煤矿有限公司

山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故调查报告

2014年6月6日17时30分许，大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井二采区+672矿井+420水平33#北掘进工作面发生一起顶板事故，造成一人死亡、两人轻伤。

事故发生后，大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井未按时上报，至6月8日15时30分许才向大田县安监局报告。

大田县安监局接到事故报告后，受福建煤矿安全监察局委托，并经大田县人民政府同意，依法牵头组织县监察局、公安局、总工会、煤管局组成事故调查组，于6月10日赶赴事故现场，对本起事故展开调查。事故调查组同时邀请县检察院派人参加，并聘请了有关专家对本起事故进行技术鉴定，现将事故调查情况报告如下：

一、事故矿井基本情况

大田县山贵崎煤矿有限公司位于大田县太华镇太华街， 2012年3月22日成立，法定代表人为陈增奋，是一个煤矿管理型企业。于2012年1月16日取得安全生产许可证，证号为（闽）MK安许证字〔2005〕0014，安全生产许可证上主要负责人为陈增奋，矿长安全资格证证号：第12135050100027号。该公司含有3个矿井：山贵崎矿山一号井、山贵崎矿山二号井、山贵崎矿山三号井。山贵崎矿山一号井位于大田县太华镇魁城村，属于证照齐全的矿井，采矿许可证证号：C3500002010111120083188；该矿井由于停产进行股份整合无法按期进行安全生产许可证第二轮延期换证，2013年1月25日经福建煤监局同意，暂缓延期9个月换证（闽煤安监监察〔2013〕3号），在重新申办安全生产许可证时，严格按照《福建省煤矿企业安全生产许可证第二轮延期工作实施方案》（闽煤安监监察〔2011〕72号）规定，并根据2011年5月福建省华厦建筑设计院编制的《大田县太华煤矿山贵崎一号井资源整合工程初步设计说明书》，二采区将主、副斜井延深至+420水平，+672～+420m副斜井安装了架空乘人装置，在+420水平布置了下部车场和水仓，形成完善的通风、排水、运输、提升等生产系统，2013年9月委托福建省煤炭工业科学研究所进行现状综合评价，并编制《大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井安全现状综合评价报告》（闽煤研安评字第MK2013118号），2013年10月经市、县煤管局验收，并填写《征求意见书》同意该矿井重新申办安全生产许可证，于2014年3月7日取得安全生产许可证，证号为（闽）ＭＫ安许证字〔2006〕G104；营业执照注册号：350000100039639；山贵崎矿山一号井矿长为肖振甲，矿长安全资格证证号：第13135050100041号。该矿井配备了１２名专职安全管理人员，分别为陈文燎、田尔安、许家驹、吴占墩、张庆府、章承锡、陈蕃钱、连礼松、涂士天、罗锦贺、刘艺清、冯杰明，均持有煤矿安全生产管理人员资格证。

山贵崎矿山一号井分为三个采区：一采区主井为+599#、风井为+675#、+664#为排矸井；二采区主井为+672#、风井为+704#；三采区主井为+620#、风井为+620#。一、二采区为生产采区，核定生产能力为6万吨/年；三采区为资源整合建设项目，设计生产能力为9万吨/年。该矿井二采区采用平硐暗斜井开拓方式，轨道矿车运输，+672m～+420m猴车道安装一台RJY30-22/450型架空乘人装置。二采区共分为7个水平：+640、+600、+570、+535、+500、+460、+420，目前现有生产水平为+600、+460、+420三个片盘，井下作业人员为48人，正常生产工作面4个，实行两班8小时工作制，采掘工作面采用局扇通风。矿井采用机械通风，主要通风机型为FBCZN010型轴流式通风机，功为15kw。

事故发生地点为+420m水平33#北掘进工作面，从+420m车场穿300米长的石门，揭露33#煤层后，沿煤层掘进，迎头遇煤层褶曲构造后，沿褶曲另一翼煤层掘进。33#煤层顶底板较完整，煤质较松软。工作面采用局部通风，但局部通风机安装在进风石门内，工作面存在循环风。

遇褶曲构造前沿煤巷道长度约360米，煤层厚度0.4～1.3米，平均0.8米，倾角平均28°，巷道宽度2.1米，高度2.1米，煤层厚度0.4米以下的巷道采用裸体巷道，煤层厚度0.4米以上的巷道采用架贴邦柱背邦支护。

褶曲另一翼巷道长度23.5米，是急倾斜煤层。前11米巷道，煤层厚度平均1.1米，倾角68°，采用木棚支护，棚距1.2～1.3米，棚上宽1.3米，下宽1.8米，净高1.7米，棚顶有背实。架棚段往里10米长的巷道，煤层厚度平均0.9米，倾角70°，采用巷道顶部架设横撑柱背顶的支护方式，巷道高度2.0米，宽度2.0米。迎头3.5米长巷道，煤层厚度平均1.1米，倾角70°，迎头煤层垮塌，垮塌高度（从巷道顶部起）约3米。冒落的煤块约11.5立方米，堆积在巷道迎头。

二、事故发生经过、救援情况及迟报过程

（一）事故发生经过及救援情况

2014年6月6日13时30分许，当班作业人员连德榕（班长）、连上镇、陈增栋三人从+672水平矿井乘坐猴车到+420水平，陈增栋去拿风筒布，连德榕和连上镇在车场等空矿车，约等了半小时，连德榕和连上镇一人推一部矿车到+420水平33#北掘进工作面，开始耙碴。陈增栋拿完风筒布并推两部矿车到工作面，连德榕对陈增栋说：“空车不够，再去等空车。”陈增栋就去等空车，连德榕和连上镇继续耙碴，共耙了三部车，之后，连德榕和连上镇在工作面开始耙煤，耙完一车，陈增栋推着空车回到工作面，和他们一起耙煤，耙完第二车后，连德榕就到工作面点柱，连上镇和陈增栋离连德榕约3米处继续耙煤，约17时30分，工作面突然“轰”一声响，连上镇和陈增栋转头往外跑，但还是被冒落的煤埋压到胸部，手脚都不能动，连上镇叫“阿榕”，叫了几声，不见回音，陈增栋说：“可能没有了”。连上镇和陈增栋喊“救命”，那时也没有人，只好等待别人来抢救。约17时40分，安全员吴占墩到+420水平33#北掘进工作面进行安全检查时，发现工作面巷道煤层垮塌，就叫陈增栋，陈增栋回答：我们三个人被煤压了。吴占墩就立即去叫其他工人来抢救，同时到车场打电话到地面调度室报告事故情况，之后，返回事故现场抢救。约过了30分钟，煤矿组织30多人赶到事故现场组织抢救。约20时30分，被困工人连上镇抢救出来。约21时，陈增栋也被抢救出来，他们两人立即被送往大田县医院检查、治疗。约21时30分，被困工人连德榕抢救出来，送往三明市第三医院抢救，6月7日3时许，伤者连德榕经抢救无效死亡。

（二）事故迟报过程

事故发生后，煤矿急于组织抢救，连德榕家属、亲人听到连德榕死亡，就召集一大堆人到矿部要求煤矿立即做出赔偿。煤矿忙于与死者家属、亲人进行赔偿协商及相关善后事宜。于6月8日15时30分许，才向大田县安监局报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）本起事故造成一人死亡、两人轻伤，具体情况见下表：

（二）事故直接经济损失约138万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

沿煤掘进工作面遇褶曲构造，位于褶曲构造的轴部附近，煤层受挤压后变得松软易垮落，且煤层为急倾斜煤层。当班作业人员在没有采用架棚支护和前探梁超前支护的情况下，违章冒险掘进作业，是导致本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管理不到位。矿井安全管理人员安全检查工作不认真，对工作面巷道存在多处支护不合格、贴邦柱架设不牢、邦未背紧背牢等安全隐患及作业人员违章冒险掘进作业未及时发现和督促整改。

2.技术管理不到位。编制的作业规程没有针对性，与现场实际不符合，作业规程贯彻学习不到位，工人学习存在代签字现象。矿井技术管理人员对工作面煤层倾角变化未及时进行技术指导和布置改变支护方式。

3.安全培训不到位。矿井对工人的安全教育培训学时不够，工作不到位，工人素质低，安全意识差，缺乏安全自我保护能力。

（三）事故性质

调查组经过认真调查、取证、分析，认为大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井“6.6”顶板事故是一起因工人违章冒险掘进作业，矿井安全管理、技术管理不到位造成的责任事故，且事故迟报。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，经调查组各成员研究、讨论，对本起事故相关责任单位和人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）对事故责任人员的责任分析及处理建议

      1.连德榕，当班班长，安全意识差，沿煤掘进工作面煤层遇褶曲构造，位于褶曲构造的轴部附近，煤层受挤压后变得松软易垮落，且煤层为急倾斜煤层。在没有采用架棚支护和前探梁超前支护的情况下，违章冒险掘进作业，导致事故发生，应负本起事故的直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.吴占墩，山贵崎矿山一号井专职安全员，履行安全检查职责不到位，安全检查工作不认真，督促安全隐患整改不到位，应负本起事故的重要责任，建议山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

3.卢志现，山贵崎矿山一号井技术员，编制作业规程没有针对性，对工作面煤层倾角变化未及时进行技术指导和布置改变支护方式，应负本起事故的重要责任，建议山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

4.陈文燎，山贵崎矿山一号井安监科长，对安全员履职管理不到位，对矿井安全管理工作监督检查不认真，应负本起事故的重要责任，建议山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

5.郑重，山贵崎矿山一号井生产副矿长兼生产科长，对矿井技术管理、指导不到位，应负本起事故的重要领导责任，建议山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

6.陈灶殿，山贵崎矿山一号井安全副矿长，对矿井安全管理工作监督检查及对工人的安全教育培训工作不到位，应负本起事故的重要领导责任，建议山贵崎矿山一号井按有关规定予以处理。

7.肖振甲，中共党员，山贵崎矿山一号井矿长，未能履行安全生产管理职责，对矿井管理人员现场安全管理、从业人员安全教育培训工作督促落实不到位，应负本起事故的主要领导责任，且事故迟报，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十八条和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条、第十八条规定，分别予以其本人2013年度年收入（72000元）40%和30%的行政罚款，合计罚款人民币50400元整，并由大田县纪检监察机关依纪予以处理。

8.乐光再，中共党员，山贵崎煤矿有限公司安监站站长，对安全员履职管理不到位，对山贵崎矿山一号井安全管理工作监督检查不到位，应负本起事故的重要责任，建议山贵崎煤矿有限公司按有关规定予以处理，并由大田县纪检监察机关依纪予以处理。

9.林光料，中共党员，山贵崎煤矿有限公司分管安全副矿长，对山贵崎矿山一号井安全生产工作管理不到位，应负本起事故的重要领导责任，建议山贵崎煤矿有限公司按有关规定予以处理，并由大田县纪检监察机关依纪予以处理。

10.陈增奋，中共党员，县十六届人大代表，山贵崎煤矿有限公司法定代表人，对山贵崎矿山一号井安全生产工作管理不到位，应负本起事故的重要领导责任，建议山贵崎矿山有限公司按有关规定予以处理。

11.陈新闯，太华镇副镇长，分管企业安全工作，对企业的安全生产工作监督管理不到位，应负本起事故的领导责任，建议责成其向大田县人民政府安全生产委员会作出深刻的书面检查。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井，现场安全管理、技术管理和安全教育培训工作不到位，且事故发生后迟报，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，对山贵崎矿山一号井予以13万元人民币行政处罚。

2.大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井要按国家有关法律法规规定，对本起事故死者直系亲属予以抚恤补偿。

3.由大田县煤炭管理局责令大田县山贵崎煤矿有限公司山贵崎矿山一号井停止井下一切生产活动进行整改，整改完后，经验收合格方可恢复生产。

六、事故防范和整改措施

1.山贵崎矿山一号井应认真吸取事故教训，举一反三，加强顶板管理，结合矿井实际情况，对从业人员开展以顶板管理和反违章冒险作业为主要内容的专题安全知识培训教育，提高他们的顶板隐患识别能力和安全防范意识，杜绝违章冒险作业，避免事故发生。

2.山贵崎矿山一号井要进一步加强矿井的安全和技术管理，严格落实各项规章制度，编制有针对性的采掘作业规程和防范措施，并要认真组织学习、贯彻到位。

3.山贵崎煤矿有限公司应认真吸取事故教训，落实安全员履职管理制度、安全检查制度和安全生产隐患排查治理制度，提高安全管理人员的工作责任心，加强安全管理人员的业务知识培训，提高安全员对井下安全隐患的识别和指导监督隐患整改的能力。

4.山贵崎煤矿有限公司应对照安全生产条件有关规定，认真对山贵崎矿山一号井进行全面的安全隐患排查，督促山贵崎矿山一号井认真制定整改方案和整改措施，报大田县矿业监督管理局审核同意后认真组织整改，并经验收合格后，方可恢复生产。

5.大田县太华镇政府应加强对煤矿企业的安全生产管理工作，督促煤矿企业及负责人认真履行安全管理责任，严格按照《生产安全事故和调查处理条例》和福建煤矿安全监察局关于印发《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》的通知 (闽煤安监调查〔2011〕1号)的规定，及时如实报告煤矿生产安全事故。

6.大田县煤炭管理局应加强对煤矿企业安全生产有关法律法规的学习和宣传，加大对《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规的宣贯力度，用事故教训推动全县煤矿安全生产工作。要进一步采取有效措施，加强对辖区煤矿企业监督检查和指导力度，督促煤矿企业落实企业安全生产主体责任。