宁德市21家医保定点公立医院实行医保付费总额控制

5月27日，全省医疗、生育保险工作座谈会在宁德市召开。记者从会上获悉，目前医保付费总额控制管理已覆盖全市所有二级以上定点公立医院共计21家，各定点医疗机构成本与控费意识普遍增强，乱开大处方和挂床现象明显减少，医疗费用不合理增长受到一定约束与抑止。

去年查处医院

不合理医疗费用149万元

实行医保付费总额控制，即在额度和考核指标确 定的情况下，超出医疗费用将由医疗机构承担，由医保经办机构对不合理医疗费用的末端稽核改为引导医疗机构主动降低成本，增强控费，内在自生动力。记者从市 人社局获悉，从2013年1月1日起，宁德市在所有二级以上医保定点医疗机构实行“总量控制、按月预结、指标考核、综合决算、稽核管理”的总额控制结算管 理。

“我们将参保人员满意度、二次返院率、大型仪 器检查费用比例、转诊转院率、药品比例、参保人员负担水平、平均住院天数、辅助用药比例等12个考核指标纳入总额控制协议考核指标体系，加强对医院医疗服 务行为和医保病人费用发生情况的事中事后监管，努力防范和减少医院违规行为发生。”市人社局局长陈幸告诉记者。

据介绍，去年，市人社局在原有工作基础上，借 助信息化管理平台进一步加强医疗费用管控，医保智能审核系统投入运用，并在宁德市医院、闽东医院、宁德市中医院配置医院端系统，实行“系统筛查+人工审 核”方式开展医疗费用稽核。同时，定期或不定期到医院巡查病房、抽查病例，重点检查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与钱等五个方面是否相符，从制度与 日常管理等多方位加强医疗服务监管，2015年全市医保经办机构通过日常稽核发现查处医疗机构不合理医疗费用共计149.60万元。

为避免医疗机构因实行总额控制而在住院收治病 人中出现不正常波动，影响当年度后期参保人员的合理医疗需求，或者推诿、拒收可能发生大额医疗费用的危重病患者，市人社局还建立了总额控制结算激励约束机 制，将年度总额控制与按月分阶段拨付有机结合，确保参保患者在定点医疗机构能够得到及时救治。

今年单病种付费

结算病种扩大到100个

记者了解到，目前宁德市医保付费总额控制管理 已覆盖全市所有二级以上定点公立医院共计21家，2015年全年医疗费用控制在总额指标以内的达12家，实行总额控制管理的定点医院平均住院费用床日较 2014年缩短26.89%，人均住院医疗费用上涨幅度由6.1%下降为3.35 %，药占比(不含中药饮片)为36.21%，比上年下降3.55个百分点，参保患者个人负担(统筹基金支付以外的费用比例)为29.58%，比上年下降 0.28个百分点，住院率14.22%，比上年下降0.97个百分比、平均住院日15.77天，比上年缩短5.8天。

“实行总额控制，不能仅仅为了控制费用而过度压低医疗费用指标，否则最终受损的将是参保人员。”陈幸表示，将进一步研究制定在基金承受范围内的合理超支补偿办法，对定点医疗机构提供的超指标合规服务给予适当补偿，以更好调动医疗机构参与总额控制工作的积极性与主动性。

同时，实行总额控制下次均定额付费、单病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的结算办法，在2015年12月15日起首批推开21个病种进行单病种付费结算试点基础上，今年单病种付费结算病种扩大到100个，进一步推进医疗费用总额控制结算管理。

此外，宁德市将继续加快推进医疗费用智能化监 管系统建设，在全市所有定点医院全面配置医院端系统，逐渐建立完善执业医师库、诊疗项目库、药品编码库、定点医疗机构信息库等各项医保基础信息，加强医疗 费用稽核，严肃查处违规行为，为保障医保基金合理使用及参保患者利益提供更加高效优质服务。(记者 林珺)