率先实现全国“漫游” 厦门打造便民快捷医保体系
【亮点】
厦门医疗保险服务率先实现全国“漫游”，目前，省外开通一站式结算柜面受理网点6个，一站式即时结算医院32家。
目前厦门医保服务人员共约2.2万人。信用记分系统根据医生违规行为的严重程度，对医生予以12分、6分、2分和1分的实名记分，暂停相应时限的医保服务资格，并拒付不合理费用。
率先在全省启用12333咨询热线。12333实现信息整合发布、咨询查询办事、投诉举报维权、民情民意反馈、政策沟通协调，政策信息宣传六大功能。
扩大社保卡使用范围。目前社保卡的应用领域还覆盖到卫生、公积金、图书馆等部门，并逐步扩大在金融领域的应用。
二十年前，厦门启动城镇职工基本医疗保险制度改革之初，就建立了高起点的医保联网医疗费即时结算与管理信息平台。多年来，市委市政府始终以健全医保经办管理体制，建设更加便民快捷的医保信息服务体系为主线，不断加快医保信息化建设步伐，逐步构建起一个统一规划、布局合理、城乡兼顾、纵横立体、方便快捷的医保管理信息服务系统，实现了与公安、卫生、地税、银行等多部门的信息共享，落实了与部级、省级医保信息平台的实时联网，为参保人提供信息数据共享、业务服务办理、管理一体化的一站式公共服务，真正做到解民忧、惠民生、顺民意。
建设医保信息系统，实现就医购药“一卡通”即时结算。1997年起，厦门就建立医保经办机构与定点医药机构的联网结算制度，利用统一、高标准的医保信息系统，实现了本市参保人在全市范围内的任意定点医药机构就医购药“一卡通”即时结算。2007年实现本市大病补充医疗保险费“零垫付”“零资料”“零现金”和“零等待”即时结算；2012年，厦漳泉医保服务进入“同城时代”，通过建立参保信息共享机制和医疗费同城结算机制，实现厦漳泉三市全省联网医保定点医药机构资质互认，就医购药即时结算；2013年，实现省内异地就医即时结算，依托全省联网信息平台，厦门参保人在省内其他设区市全省联网的医保定点医药机构就医、购药免报备，实时刷卡结算；2014年，实现厦门大病保险省内异地就医即时结算；2015年，医保部门创新经办机制，由政府主导与商业保险公司合作，开启省外异地就医即时结算新模式，医疗保险服务率先实现全国“漫游”，目前，省外开通一站式结算柜面受理网点6个，一站式即时结算医院32家。异地就医即时结算的实现，极大地降低了因报销医疗费用往返两地而产生的交通成本、时间成本和资金压力，有效地解决了参保人异地工作、生活的后顾之忧，改善了人才流动环境。
开发医保稽核系统 严把实名诚信关
2003年7月，“五险合一”信息系统正式上线使用，其中开发了医保稽核系统，实现医保定点医药机构科室、服务人员实名制管理以及医保服务人员诚信评分管理。医保服务人员实行实名申报，医生须提供职称证书、资格证书、执业证书等，与执业地点、执业范围匹配，对应“一人一机构一口令”，多点执业需备案。目前厦门医保服务人员共约2.2万人。信用记分系统根据医生违规行为的严重程度，对医生予以12分、6分、2分和1分的实名记分，暂停相应时限的医保服务资格，并拒付不合理费用。该系统为稽核工作提供有力的数据支撑，相当于医保监管“智库”。
医保公共服务平台 业务自助化办理
通过医保公共服务信息化平台的有效运作和资源共享，参保人可自助实现看病结算、查询费用、咨询政策，既可节约资源，避免了在经办机构、定点医药机构间的来回奔波；又可减少不必要的中间环节，提升效率，极大地方便了群众办事。一是自助服务终端实现多功能服务办理。医(社)保经办大厅自助服务终端提供生育保险、医疗保险缴费凭证等医保业务自助办理，提供医疗保险和生育保险权益记录查询和打印服务，提供健康账户家庭共济网、查询密码和交易密码等个人信息录入和修改服务。2010年以来，在基层劳动保障事务所站、各级医(社)保经办大厅、医保定点医疗机构放置就医服务一体机，实现参保人员医保业务查询、门诊自助挂号、医保自助结算、医疗费用金融支付等就诊业务的自助受理功能。同时整合信息资源，建设社区医(社)保业务经办平台，参保人员可在社区直接办理城乡居民参保缴费、医保困难补助和生存认证等业务。二是率先在全省启用12333咨询热线。12333实现信息整合发布、咨询查询办事、投诉举报维权、民情民意反馈、政策沟通协调，政策信息宣传六大功能，使百姓咨询有路、投诉有门，已成为一张响亮的名片。12333对外服务公众，对内支持业务经办和政策制定。2013年11月12日，12333咨询热线被零点研究咨询集团评为2013年倾听民声金铃奖之“年度五大优秀公共服务热线奖——民意畅达奖”。
扩大社保卡使用范围 大大方便参保人
社保卡具有个人“电子档案”信息功能，可记录、查询持卡人社会保障、就业培训等信息，还可作为厦门居民健康档案信息系统的索引。参保人持卡就可以办理就医、购药、结算以及就业(失业)登记、就业培训、参加医疗保险等业务，目前社保卡的应用领域还覆盖到卫生、公积金、图书馆等部门，并逐步扩大在金融领域的应用，实现医疗费用金融支付应用功能，参保人可以直接从其委托绑定的金融账户扣款支付医疗费用中的现金部分。
2017年3月，市医疗保障管理局正式运行以来，不断加快信息化工作进程，多措并举为参保人构建一个便捷、高效的自助式服务平台，真正将医保公共信息化服务送到参保人的身边。一是开通医保微信公众号(微信号xmylbz)。实现共享最新医保资讯、查询医保政策、定点医药机构信息、查询药品信息、医保账户消费、体检机构及工作动态等信息，还能为办理了健康账户共济网的家人缴交城乡居民医保费。每周推送健保文章，从养生保健、疾病预防与生活百科三方面普及各种健康保健知识。二是积极推动医保移动支付。医保部门与腾讯公司签订了战略合作框架协议，双方将在医保领域展开医保移动支付、移动办公、大数据等业务的深度合作，积极推进“互联网+医保”战略，助力厦门市智慧城市建设。未来，厦门医保用户通过微信绑定社保卡，在定点医药机构可以一键完成自付金额的在线支付，解决了现金支付痛点，缓解了医院“三长一短”的老难题，真正提升了线下就医排队、支付的效率。三是建设医保智能监控平台。近期，医保部门正启动智慧医保信息平台二期建设，搭建视频云监控平台，将监管重点延伸到具体的医疗服务行为全过程，强化事前提醒功能，不断提升医保监管能力。
【相关】
延伸监管触角 提升监管效率
打造智慧医保信息管理系统，优化信息监控手段。2014年，“互联网+监管”模式迈出新步伐，在原来预警稽核平台的基础上，医保部门建设了智慧医保信息管理平台，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管触角从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为，提升监管效率。将医保信息管理平台在全市所有定点医疗机构全面铺开，与99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。通过网上预警系统监控，查处了一批“医保耗子”，切实维护了医保基金的安全。该平台的应用得到刘延东副总理的批示和国务院医改办、人社部的高度认可，目前该平台已被全国208个地市复制使用。(记者 张彦宇)
【责任编辑：施云娟】