詹积富回应三明医改4大质疑 廉价药消失错不在限价采购

　　福建省三明市是全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市，在今年中央深改组第21次会议上，习总书记听取了三明医改情况汇报并予充分肯定。两会期间，最火的词莫过于“医改”，而谈到医改，避不开的一个词就是“三明医改模式”。国务院近期做出决定，选择部分医改试点省份推广三明经验和做法。 “三明医改模式”到底好在哪里呢？先看看下面这一组数据吧：
　　 12997万： 这个数字是2015年三明市职工医保统筹基金当期结余的数字，而在2011年，这个数字是负20800多万元。三明医改不仅扭转了收不抵支的局面，医保基金可持续性增强。
　　 25.74%： 这是2015年三明市药品占比数字，达到国务院医改意见提出药占比下降到30%以下的标准。药占比通俗来讲就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。2011年，三明全市的药占比是46.77%，药品费用为9亿。
　　 148元： 老百姓医疗费用大幅下降，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为5174.3元，平均住院天数8.34天，药占比为25.74%，门诊平均费用仅为147.94元。
　　 50%： 三明市实行了医生目标年薪制，参照国际上医生收入一般为社会平均收入3~5倍的惯例。在工资总额下，向一线人员倾斜，医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%。
　　这些闪亮的医改成绩单，不得不让人惊叹：三明医改成功地实现了患者、医生、医院、政府的“多赢”!但这种“多赢”并不是被所有人都认可，三明医改模式面临肯定与质疑。今天我们就带着这些疑问和不同的声音采访了福建三明市委常委、宣传部长、市医改领导小组组长詹积富，一起看看他是如何解读这些质疑的!
　　詹积富是三明市委常委、宣传部长、市医改领导小组组长，是三明医改的领军人物。
　　按照三明市政府领导分工的传统做法，教科文卫与社会保障及社会救助分别由两位市领导分管，具体的管理职能则分散到卫生局、人事局、发改委和财政局等。改革开始后，三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归口给了时任副市长的詹积富分管，给予充分授权，具体事务上其他领导都不干预。三明市医改领导小组出台的90多份文件，全部由他一人签发。
　　 一问：政府主导医改是否有违背“简政放权”的方针？
　　有人认为，三明医改是通过强势政府、铁腕改革来解决，并不是通过市场化来解决的。三明医改模式对于当前医疗问题——医疗市场垄断、医生不能自由执业、医疗服务可靠性差等问题，并不能解决，甚至政府强力推进的改革导致政府扩权，在市场开放等问题上会开倒车。而这与国家提倡的“简政放权”相违背。
　　在詹积富看来，“三明医改中政府是从为老百姓提供基本医疗保障的目标出发，而非强权政策，这与习总书记说的政府要承担领导改革的责任，提供保障责任是统一的。
　　政府是为人民服务的，而且政府本身必须承担一定的保障责任，比如，为老百姓提供基本的教育、基本的公共安全保障，基本的医疗保障，甚至是基本的住房保障等。
　　都说医改难，难在哪里？难在九龙治水。各部门之间利益难以打破，互相推诿。所以，三明医改的第一步就是制度改革。詹积富强调，“三明市首先理顺了领导体制，将涉及医疗、医保、医药等领域的事情归由一人管理，打破多头共管的局面，真正做到三医联动。然后，理顺政府部门与公立医院之间的权责。政府部门应该将医院围墙内的权力交还给院长，由政府承担的责任，政府必须担起来。”
　　“三明医改是以公立医院为主体，不能完全走市场路线，那么老百姓的看病费用或许更高。而政府引导医改在这里起到的是保障作用和功能，为老百姓提供基础医疗保障。因为医疗医药是个特殊行业，医患关系是性命相托的关系，所以，不是简单的商品买卖，不能按市场路线走，要保持公立医院的公益性。
　　据詹积富介绍，三明市公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入均由政府负责。对改革前的公立医院历史债务问题，经调查后，统一纳入政府性债务统一管理。
　　而对于公立医院的人事任命、日常运营等事宜，詹积富认为应该归还给公立医院，政府在其中可以发挥管理与监督功能。三明市将医改工作纳入各级政府绩效考核，建立了院长绩效评价体系。政府积极承担相应职责，而公立医院则可以回归公益性。
　　当然，在公立医院改革的内部，比如医生薪酬制度、药品采购，我们都是放手给市场的，根据市场供需关系来定价。”詹积富介绍道。
　　 二问：很多医护因年薪制分配不公平、打消积极性而流失？
　　对于网上流传的三明市医护人员流失严重、医生抱怨薪酬制度不公平等情况，詹积富自信地说：“2011年三明医改前，22家公立医院工资总额是3.8亿元，人均是4万元左右，而2015年医生工资总额是8.95亿，平均工资近9万元，这个工资可能跟北京、上海没办法比，但是对三明当地来说，已经是有很大变化了。其实医护人员的流动很正常，也是一直都存在的问题，有这种担忧是正常的，但我可以肯定得说，三明医改之后，流入的医生远多于流失的医生。我这里有一个详细的数据，从2013年至2015年，三明市直医疗卫生单位人才流失共计96人，而这三年里，分别招聘进来502人、421人和406人，共计1329人，这些流入的人才数字就是一个很好的说明。”
　　医生薪酬制度改革是医改的重要一环，因为医院的主体是医务人员，如果无法保障他们的薪酬待遇，又如何能调动他们的积极性？
　　“医改需要建立新机制，建立有激励、有约束的公益性运行机制，使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力，从根本上解决医务人员的激励问题。”詹积富说。
　　因此，三明市推行院长、医务人员目标年薪制，院长年薪由财政拨付，不与医院收入挂钩。对院长，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标，医务人员则考核工作量、医德医风。
　　“以前公立医院院长的权利太大，基本上一个人说了算，购买医疗器械拿回扣，灰色收入很多，但下面的医生薪水都是与科室创收相关，只有多开药多做检查增加科室收入，才能多拿奖金，拿药品回扣等等，这就让医生失去了看病的本质，比如现在的医生动不动就开抗生素，动不动就打吊瓶，出现了多少的抗生素耐药？这些都是非常可怕的。”
　　“现在通过取消药品加成、整顿用药秩序和增加医务人员合法收入，扭转了医务人员激励机制。现在让医生以前的灰色收入变成阳光工资，工资略有增长，就能让医生一心看病，回归看病角色。”詹积富介绍，现在医院的收入与医生薪酬无关，医生薪水实行工分制，不同岗位工分数不一样，可以缩小各科室的薪水差距。这是按照市场机制来做的。
　　 三问：患者买不到廉价药，是药品限价采购带来的副作用？
　　在三明医改的成绩单上，我们看到患者的医疗费用明显降低，按理说，患者应该是最满意的一方，但是由于药品限价采购，事实上很多常用的好药并不能在医院买到，因此，患者也存在很多抱怨。
　　说起药价改革，詹积富认为，药品回扣问题不单纯是药品加成的问题，实质上应该是药品流通领域的问题。“90年代的时候，药品交易费顶多是一条毛巾、一件小家电;现在，药品流通领域充满了违法行为。”詹积富强调，由于可以过票、洗钱，滋生出了药品灰色收入的空间。
　　对于廉价药的断供和缺失，詹积富认为，其实廉价药的缺失并不是现在才有的，是一直都有，也并不是因为廉价才消失，而是因为药品质量与价格相关系数低于0.5，医药代表觉得没有利润可图，也不积极推销。
　　此外，很多廉价药医生无回扣可拿，所以在医生处方中开出较少，导致市场销售量很低，药企批量生产后浪费量很大，所以，廉价药逐渐消失，医生都去开高价药了。
　　三明医改很重要的一环就是打破以药养医的格局，撬动药品灰色利益链条，降低虚高的药价。“之所以药品水分那么多，是因为药品招标采购过程中大多是药代公司，并不是直接跟药企公司对接，医药代表在中间中转的利润非常大，他们还要给医生药品回扣，让医生无法专心治病，乱开高价药;而药企生产的一些廉价药以出厂价给他们，利润空间很低，药代也不愿意多推广，医生拿的回扣少，也不愿意开这类药，所以，廉价药越来越少。做药代的这些人都是有医学背景的，挤占他们的利润空间，让他们无利润可图，让这个行业净化，甚至消失，或许能让这些人回归医生职位。”詹积富坦言。
　　 四问：有药企对于三明医改中的药品限价采购怨声载道，甚至放弃三明市场？
　　三明医改领导小组组长詹积富认为：“改革是整个利益的调整，这是非常困难的”，“医改难的不是投入，不是方案，而是决心”。
　　三明医改究竟动了谁的奶酪？这其中既有卫生部门与人社部门争夺医保管理权力的持久战，也有要医药定价权的战争，同时还触动了医药公司、医生灰色收入等多重利益。
　　三明要做的就是挤掉这中间的水分。所以，三明想出了药品限价采购的做法。改革后，医药费用得到有效控制，医药总费用从2006年-2011年年均19.4%的增长速度，下降到了8.7%，次均门(诊)费用增长5.89%，低于全国17.8%平均增速。出院者平均医药费用实现负增长，实现了总药品费和次均药品费双降。
　　这样大刀阔斧的改革药价，挤占药品利润空间，使得一些药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。三明市医管中心数据显示，有54种药在2015年第一季度缺货无法配送的情况超过20次。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。
　　詹积富对此很无奈，“如果在福建降价，其他省份必然也会来压低价格。医药代表为了维护全国的高价，不会轻易在福建省降价。”詹积富说，三明的用药费仅占福建全省的3.28%，而福建只占全国的3.25%，因此对药商而言，三明是一个可以放弃的市场，甚至福建市场也可以放弃。
　　因此，詹积富希望能够有更多城市联合三明一起，做药品限价采购，目前，已经有乌海、宁波、玉溪、珠海等四个城市参与其中，只有这样才能形成较大的市场，举全国之力去议价，才能真正降低药品价格，才能真正让老百姓受益。
　　 记者手记——
　　不得不承认，在三明市食品药品监督管理局干了十年，再来做医改领导小组组长，詹积富的确是个很合适的人选，也是一个非常有魄力和魅力的人。
　　在记者采访的两个小时里，他一直保持着激情，详细介绍三明医改的各种成果，用他的话来说：“医改是一场没有硝烟的战争，必须要天时地利人和，也就是你想干、会干，还要领导要求你干!”
　　对于“三明医改模式”是否可复制？詹积富表示这绝对不会成为孤岛，也不应该成为孤岛。他认为公立医院与院长是操作者，制度与规矩是政府定的，如果这个没改，医院与院长只能在旧的路上走。所以，改革最重要的是顶层设计，三医联动，管办分开。
　　反对意见似乎也很充分。中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏教授就认为，三明医改不可复制的理由中，首当其冲就是詹积富是不可复制的。
　　詹积富在三明医改中扮演了不可或缺的角色。他做的事情，有两个方面最重要：一是把“改政府”作为医改的第一步，将卫生人社统一管理；二是在“三医联动”改革中，剑指药品价格。
　　如果三明模式在全国推广，还会出现第二个“詹积富”吗？（环球网5月1日 记者 沙琼）