有了当家人 看病更省心（政策解读·机构改革进行时⑤）

    医疗保障制度碎片化、职能分散化、职责不明不清……为改变医保管理九龙治水困境，推进“三医联动”，2016年福建省政府率先成立医疗保障办公室（以下简称省医保办），归拢了原省人社、卫生、物价、民政等部门的医保职能，各地市也参照省级医保机构整合模式，成立市医疗保障管理局（以下简称医保局）。

　　目前，福建省医保经办机构已从167个整合为11个。机构改革以来，不同地方、不同参保人享受的医保待遇差别如何？药品价格虚高问题是否得到缓解？

　　“三保合一”缓解医保统筹层次低等问题，不出村就能享受政策实惠

　　“村卫生所开通了医保，看一次病报销完自己也就出个5到10块。”永安市西洋镇葛州村村民老庄一家五口身体都不大好，跑医院对他来说是常事。医保没整合前，要享受医保优惠政策，必须跑到市里看病。一来一回，要花一两百元。在村里看，却无法享受医保，一次下来也得几十元。现在，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保合一”，统筹层次提高，覆盖范围更广，不出村就能享受医保政策实惠。

　　“原先医保基金都在县一级统筹，有时候甚至出了县，政策就变化，医保待遇相差较大。”省医保办有关负责人介绍，以前城镇职工医保和城镇居民医保归人社部门管，新农合归卫生部门管，不同地方、不同参保人员享受的政策不尽相同。统筹层次低、政策多而杂，是整合前的一大弊病。

　　省医保办组建后，整合医保制度成了首要解决的问题。一方面，将城镇居民医保与新农合合并为城乡居民医保，实行基本医疗保险城乡一体化，从覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等6个方面进行统一。另一方面，在城乡居民医保与城镇职工医保上，推进统筹层次、医保目录、定点管理和基金管理等4个方面的统一。

　　“医保制度整合，扩大了统筹医保基金的盘子，统筹层次由县级统筹提升为设区市统筹。”省级层面，省医保办将36种国家谈判药品纳入基本医疗保险支付范围，满足参保人员临床就医需求。各统筹区层面，也分别采取了降低城镇职工医保起付线、扩大门诊特殊病种数量、增加医保报销比例、提高医保封顶线等办法，逐步提升参保人员基本医疗保障待遇水平。如三明市将城乡居民每年门诊就诊封顶报销从120元提到150元，厦门市出台了基层医疗卫生机构门诊就医统筹基金报销500元的政策……

　　药品采购与医保基金纳入一个框架内管理，医保机构成谈判定价主角

　　“刚患病的那几年，退休工资有大半都用来买药了。”本想安度晚年的三明市民丁阿姨多年前被确诊为高血压、糖尿病、心血管疾病，需常年服药治疗。每月往返医院开药很多次，爱人也是慢性病患者。后来，阳光采购、零差价等改革政策出台，药价大幅下降，“每月两人拿药只要3次，一次一人节省60多元，一年就省下几千元。”

　　“在传统药品采购模式下，药价越招越高，容易滋生不正当医疗行为，导致医生收取回扣、过度医疗等乱象。”省医保办有关负责人说，卫生部门负责药品采购，但只“点菜”而不“买单”，医保部门负责“买单”而又不“点菜”，药品购销后医保报销跟不上，医保基金也面临很大压力。

　　省医保办组建后，药品采购与医保基金纳入一个框架内管理，医保机构这个“基金当家人”走到前台，成为谈判定价主角。以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购改革在全省展开，引入多家企业竞争，针对药品设置最高限定价格。同时，改变医保跟进报销的被动形式，采取医保支付结算价方式，超出医保支付结算价部分由个人承担。

　　“改革过程中，不可避免会碰到一些政策执行问题。”三明市将乐县总医院院长廖冬平说，比如考虑医保基金是否紧张，一些特殊病种的医保配套政策跟进就相对较慢。目前，医院和当地医保局形成了比较灵活通畅的沟通机制。“医院在政策落实中发现新问题会及时反馈，医保局也会对症下药调整政策。”

　　2017年，全省公立医疗机构药品费用168.98亿元，比2016年减少8.74亿元。按往年药品费用增速计算，年节约药品费用约30亿元。为保障药品及时供应，福建还建立了“黑名单”制度，向社会公布不诚信不履约的供药配送企业。目前，已公布两批次名单，涉及14家企业。

　　机构运作模式支撑医保强大职能还有一定困难，存在缺人手等情况

　　“医疗救助是在基本医疗保障的基础之上建立的。原先，民政部门进行医疗救助，必须先搜集医保部门基本医疗保险情况。”省医保办有关负责人说，如今基本医疗保险和医疗救助都由医保部门一个单位直接执行，解决了制度、政策及执行的衔接问题，更利于保障困难群众利益。

　　尤溪县福廷坑村的老林前年被诊断为蛛网膜下腔出血，一年的治疗费用加起来足足有50多万元。针对部分特殊病患者，省医保办出台补助政策，由基本医疗保险统筹基金适当补助。老林先后享受了医保支付、大病补充补偿、医疗救助，还有第三次精准补助，共计41万余元，自己最后负担10万元左右的个人费用。

　　去年，福建实施精准扶贫医疗叠加保险制度。从2017年7月起至2020年底，每年筹集2.4亿元，对63.58万建档立卡农村贫困人口在定点医疗机构发生的医疗费用进行精准救助。2017年共补助4.1万人，建档立卡贫困人口患者的医疗费用平均个人自付比例从31.34%降至21.41%，特别是针对13种重特大疾病的叠加补助，个人自付比例更从17.54%降到2.46%。

　　此外，记者在采访中了解到，目前，一些医保机构存在编制少、人手缺、科室不健全情况，一些地方的医保局负责人配备需加强，机构运作模式支撑医保强大职能还存在一定困难，机构设置有待进一步健全。机构改革探索过程中，药品采购、价格调整、基金待遇等政策及相关操作规范须及时调整、完善，存在无规可依、无章可循等现象。

　　福建医保办将按照国家和省级机构改革部署，做好医疗保障局组建筹备工作，完善组织架构。尤其是加强队伍建设，配齐省市县医保管理经办队伍，开展药械采购、基金管理、货款结算等培训。