政策解读：资格不再审，骗保怎么防

    医保定点医疗机构、医保定点药店，这两类老百姓熟悉的机构，在年内将取消资格审查。有人叫好，认为是简政放权的一大步。也有人担心，不审查了，会不会出现服务差、乱定价的情况？记者采访了人力资源和社会保障部医疗保险司负责人。

　　城镇医保定点医疗机构超30万家

　　人力资源和社会保障部近日宣布，在今年内全面取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查和基本医疗保险定点零售药店资格审查。

　　据介绍，基本医疗保险制度建立之初，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求对提供服务的医疗机构和零售药店实行定点管理，此后确定了统筹地区社会保险行政部门首先对申请定点的医药机构进行资格审查，审查通过后经办机构再与之签订服务协议的准入办法。按照国家要求，各统筹地区相继制定了职工医保定点医药机构管理的具体办法。此后的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和生育保险等涉及购买医药服务的社会保险制度，在对医药服务提供方进行管理时，也都参照了职工医保的定点管理办法。

　　“这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，全国城镇基本医疗保险定点医药机构已超过30万家，基本能够满足参保人员就医、购药需求。”这位负责人表示。

　　今年10月，国务院印发《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，明确要取消地方人社部门实施的两定资格审查项目。为此，人社部研究制定了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，明确要求全国所有统筹地区于2015年底前，全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目。

　　今后，各地将主动向社会公开定点医药机构条件，依法设立的各类医药机构，无论其级别、类别和所有制性质，均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点机构，社保行政部门不再进行前置审批。

　　取消资格审查不等于取消协议管理

　　人社部医保司负责人强调，取消两定资格审查不是同时取消协议管理，今后还将进一步加强和完善协议管理，以规范医疗服务行为，更好地维护参保人员合法权益。

　　协议管理如何完善？人社部提出了四方面明确的要求。

　　一是统筹地区人社部门应及时将定点医药机构的条件向社会公开，有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。

　　二是经办机构要建立公开透明的评估机制，探索通过第三方评价等方式开展评估，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。

　　三是要不断完善服务协议，除了明确服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，还要体现总额控制指标、具体付费方式和标准、费用审核和控制等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善，有条件的地方还可以探索长短期协议相结合的动态协议管理办法。

　　四是经办机构和定点医药机构要严格履行服务协议，社保行政部门要加强行政监管，同时要拓宽监督途径、创新监督方式，动员社会各界参与医疗保险监督。

　　强化监管，为参保人提供更好服务

　　目前，我国已基本实现“全民医保”，三项医保参保总人数达到13亿。取消医保两定资格审查会给广大参保者就医购药带来哪些影响？

　　人社部医保司负责人表示，取消两定资格审查，简化了定点医药机构的确定环节，有利于各级各类以及不同所有制的医药机构公平竞争，有利于将更多质量好、价格合理的医药机构纳入医保协议管理范围，为广大参保人员提供更加优质、便利的服务。

　　政府部门将强化监管，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。在定点医药机构确认由“两步走”变“一步走”的过程中，进一步体现公开、透明、平等，将定点机构的条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开，引入参保人和社会多方共同参与医药机构评估，建立充分沟通协商的谈判机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

　　针对参保者反映较多、矛盾较为突出的部分医药机构存在的不合理医疗甚至欺诈骗保行为，医保部门将通过强化协议管理、完善退出机制等措施，促其规范服务，维护参保人员权益和基金安全。