保基本　强基层　建机制　力破医改难题

　　今年1月，国务院医改领导小组决定将福建省纳入全国医改试点省。近日，省委、省政府印发《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，标志着国家医改综合试点省工作正式启动实施。结合这一方案出台，省发改委副主任、省医改办主任赖诗卿对我省深化医改综合试点有关政策进行了解读。

　　 关键词 缓解“看病难”

　　医改主要是要解决“看病难、看病贵”问题，如何解决看病难？赖诗卿认为，必须辩证地看待“看病难”：“现在的难与过去的难是不一样的，现在医疗服务供给总量仍然不足，但已不是问题的主要矛盾。现在看病难主要是难在结构上，也就是说难在省、市三级医院，这些医院人满为患、拥挤不堪。具体到老百姓，看病难在哪里？看普通医生也不难，但看知名医生就难。从全国范围看，医疗资源过度集中在城市、过度集中在大医院，而且有‘虹吸’基层医疗机构的趋势，如果‘虹吸现象’进一步加剧，基层将进一步被削弱，看病难将更趋于严重。所以必须调整医疗资源布局，必须将资源引向基层，也就是中央强调的必须强基层，这是医改要解决的第一个核心问题。”

　　对此，《试点方案》提出了四项措施：一是加强规划引领。首先要调结构，即对医疗资源进行重新配置，结构上进行纵向和横向调整。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉，强化县级医院能力建设，必须制定区域卫生规划，新的卫生资源必须往新区、郊区布局；横向调整就是要加强薄弱学科的建设，包括儿科、产科、精神卫生、传染病等临床重点专科的建设。其次控规模，即控制公立医院的规模。省里规定，到2015年每千人口医疗机构床位数达到4张的设区市原则上不再扩大公立医院规模，床位的使用率低于80%的公立医院不再扩建，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。其次调增量，即鼓励和扶持社会资本办医。要为社会资本办医留出足够空间，优先满足非营利性医疗机构的需求。

　　二是健全基层服务网络。基层服务网络可分为农村和城市两个层面。对于农村，首先要加强乡村医生队伍建设，促进乡村医生逐步向职业化转化；其次激活乡镇卫生院，关键就是要调动乡镇卫生院医务人员的积极性；再次就是大力提升县级公立医院服务能力。对于城市，就是要强化社区卫生服务中心的建设，让社区卫生服务中心承担健康守门人的职责，在社区探索家庭医生签约服务。

　　三是加强人才队伍建设。首先在总量上，调整优化医学院校布局结构，扩大本科层次临床医学专业招生规模。其次在结构上，加快住院医师、全科医生规范化培训，2017年力争实现每万人口拥有3名全科医生，2020年力争实现每万人口拥有4名全科医生的目标。再次是推进医师多点执业，放大优质医疗资源效应。此外，还要继续实施基层医疗卫生机构特岗医师计划，充实基层卫生人才队伍。

　　四是实施五个差别化政策。实行差别化的财政投入政策，省市县逐级加大财政投入,向县级公立医院倾斜；实行差别化的医保支付政策，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导合理就医流向；实行差别化的价格政策，药品、耗材零差率补偿遵循越往基层医疗服务价格调整幅度越小、财政投入越大、医院分担越少的原则；实行差别化的人事政策，对县级医院专业技术人员实行更加简捷有效的招聘政策和更加优惠的岗位设置政策，制定更加切合县域卫生专业技术人员的职称评定标准；实行差别化的绩效考评，县级公立医院重在突出“公益性”和“保基本”，省、市公立医院重在突出发挥区域龙头带动作用和提升整体医疗技术水平。

　　通过强基层措施和实行五个差别化政策，达到小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到省市三级医院。目标是到2017年90%的病人留在县域内诊治，分级诊疗制度基本形成。

　　 关键词 破解“看病贵”

　　解决看病贵，必须以公益性为主要目标，推进公立医院综合改革。赖诗卿认为，公立医院要回归公益性，根本之策必须改革医疗管理体制、药品流通体制和医保管理体制。当前解决群众看病贵问题，要先从“药”入手，推动公立医院综合改革。以药品耗材零差率、控制医药费用和建立现代医院管理制度三个阶段分步推进。

　　一是实行药品、耗材零差率，破除公立医院“以药补医”的逐利机制。实行药品、耗材零差率，实现医药分开。医药分开不是医院不办药房，而是医与药不存在利益关系。为弥补公立医院因零差率改革减少的合理收入，必须建立科学的补偿机制，主要通过价格调整及财政补偿。补偿不是简单的平移，而是要转换机制。价格补偿关键是医疗服务价格的调整，归根结底就是要达到四个平衡：（1）财政保障可持续。（2）医保基金可承受。（3）群众就医负担有所减轻。改革的目的就是要减轻老百姓的负担，如果改革增加了老百姓负担，跟医改的初衷是背道而驰的。（4）医院收入不能降低。医疗服务价格的调整要让那些原来控费较好、药占比较低的医院受益。

　　二是抓好公立医院的控费工作。公立医院改革第二阶段，就是抓控费。控费必须三医联动，因为控费改革涉及医疗体制、药品流通体制和医保体制。这里要明确三个层面的责任，转换两个方面的机制。第一个层面的责任，是政府的责任，就是从源头上把药品价格降下来。要在药品的定价环节、招标环节、流通环节、价格谈判环节下功夫。第二个层面的责任，卫生、人社部门要加强对医院整个运行的监督，特别是对抗生素、辅助用药、营养性用药等药品及高值耗材、大检查的监管。第三个层面的责任，是公立医院内部要加强管理。规范医生诊疗和检查行为。要配强医院院长，院长要懂得管理。第一个机制，对医院医保费用实行总额控制。人社部门医保基金要对医院实行总额控制，按月预付。这是一个转机制的办法。这个机制能够使得医院产生加强内部管理、加强成本核算的内生动力。第二个机制，割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系。也就是“三个严禁”，严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收入与医院经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。

　　三是建立现代医院管理制度。调动医务人员积极性，是深化医改的关键。因此，将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革作为改革第三阶段任务，核心是强化医院的独立法人地位，落实经营自主权，逐步建立现代医院法人治理结构。所谓现代法人治理结构，就是要实现政府和医院“政事分开、管办分开”，医院要形成决策权、执行权和监督权三权分开。这是一个目标，现在要积极探索“政事分开、管办分开”的有效实现形式。“管办分开”并不是成立医院管理局可以了，真正的“管办分开”核心是政府授权和专业管理。政府授权就是把编制、人事、经费、资产经营权真正授权给医院。省、市、县政府要成立由政府领导担任主任的公立医院管理委员会。通过医院管理委员会将分散在政府各部门的医院管理权限集中在一起，行使决策权，经过一段时间运行后，公立医院具有独立法人地位和自主经营管理权了，医院管理委员会可以退出历史舞台，这时候形成理事会便可以行使决策权。

　　同时，要完善院长选拔任用制度，改革编制、人事和职称制度，建立适应行业特点的薪酬制度。《试点方案》提出，各地可借鉴三明经验，试行公立医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并由财政全额负担。建立体现公立医院医技人员技术劳务价值的薪酬制度，适当放宽公立医院绩效工资总额控制，逐步提高医技人员薪酬水平，医院医疗收入（不含药品、耗材、医学检查、化验）基本用于人员经费支出，医技人员薪酬明显高于当地社会平均工资。此外，公立医院也要深化内部改革，从医院内部规章制度、服务流程、服务模式和结算支付方式等方面进行改革，切实解决看病环节多、排长队、流程复杂、医患沟通不畅等问题，改善群众就医体验。

　　 关键词 三医联动　统筹推进

　　《试点方案》步骤明确、思路清晰，可操作性强，如何确保落实到位，最终实现医改目标？赖诗卿解释，我省深化医改试点的四项主要任务是相互关联、相辅相成的有机整体，其中公立医院综合改革是重中之重。下一步，将按照“纵向八个推进步骤”、“横向四个持续举措”的实施路径全面深化医改工作，加快形成医疗资源配置合理、医疗服务层次分明、医疗机构高效运行的医药卫生新格局。

　　一是必须强化组织领导。强有力的组织保障是深化医改的先决条件，在改革启动阶段，首先要求在组织保障上确保5要素落实到位。即调整充实深化医改领导小组。省级成立以尤权书记为组长，苏树林省长为第一副组长，常务副省长和分管副省长为副组长的福建省深化医改领导小组，一些设区市也开始参照省里模式健全领导机构。建立“三医联动”领导体制。将涉及医改主要工作的卫计、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管，加强对医改工作的统筹协调。成立省市县公立医院管理委员会。统筹决策公立医院综合改革的重大事项，推进改革顺利实施。统筹城乡基本医保制度。首先要实现城乡居民医保政策的统一，今年内必须实现城乡居民医保设区市统筹。明年争取实现城镇职工、城乡居民基本医疗保险经办管理的统一。加强医改工作机构。各级医改办设在发展改革部门，并配齐配强专职工作人员。

　　二是必须三医联动配套改革。深化医疗保障制度改革。要统一城乡基本医保管理和经办体制；完善多层次的医疗保障体系，改革医疗救助制度，全面实施疾病应急救助，鼓励发展商业健康补充保险。要大力推进医保付费方式改革，全面实施总额控制，大力推进按病种付费。推动药品价格形成机制和流通领域改革。探索改革药品价格形成机制，完善药品招标采购制度，开展高值医用耗材集中采购，积极探索大型医用设备集中采购试点工作，改革药品配送模式。强化信息化的技术支撑作用。推进信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统等互联互通、信息共享。

　　三是必须做好顶层设计，坚持整体推进。各设区市根据省里试点方案制定深化医改试点工作实施方案，争取3月底前全部完成。省直有关部门及时出台实施各项具体政策措施。各级党政主要领导要对区域内医改负总责，形成省推市、市抓县的组织推动格局。

　　四是必须高度重视基础性和机制性改革。持续抓好卫生人才队伍建设。卫生人才短缺是制约医疗卫生事业发展的最大瓶颈，试点方案提出6个方面措施，落实人才培养任务。持续落实差别化政策。五个差别化政策是贯彻“保基本、强基层、建机制”医改要求的具体措施，是均衡医疗资源、引导优质医疗资源下沉的具体办法。持续推进社会资本办医。要充分发挥我省区域优势和有利条件，进一步制定鼓励社会资本办医的政策措施。持续抓医改绩效考核。

　　五是必须加大财政投入。各级政府要积极调整财政支出结构，建立卫生投入稳定增长机制，落实政府办医责任，切实保障深化医改试点工作所需资金。加大省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

　　此外，我省还制定了深化医改试点工作实施路径、工作任务分工表、配套文件目录及分工表等配套文件，要求各地各部门通力协作、上下齐心推进，确保《试点方案》的顺利实施。