厦门：智慧医保打造信息化控费范本

　　 编者按 ：
　　4月6日召开的国务院常务会议确定今年深化医药卫生体制改革重点，其中明确指出要“推进基本医保全国联网和异地就医结算”“在全国70%左右的地方开展分级诊疗试点”。日前，国务院医改办组织现场调研，对厦门市采用智慧医保信息管理平台，引进商业保险公司控制医疗费用、加强医疗管理和推行“慢病先行 三师、两网、一签约”的分级诊疗模式做了全面了解。《中国保险报》记者深入现场，采访医疗管理部门、社区医院、保险公司、居民、病患，完整呈现了当地医改创新性举措。
　　“该参保人为E级参保对象，药品维生素D3碳酸钙剩余60天药量，药品铝碳酸镁剩余60天药量；患者某某今天门诊就诊次数已达5次；患者某某今天就诊机构数已达5家；患者某某本月就诊机构数已达8家。”——这是厦门市智慧医保信息管理平台（以下简称“智慧医保”）在医生开具处方前的事前提醒功能。
　　2016年3月底的一天，在厦门大学附属中山医院肾内科门诊工作站，关天俊医生向《中国保险报》记者展示了智慧医保的实际应用。关天俊介绍，智慧医保应用前，医生掌握不了同一参保人在不同医疗机构开同种药品的情况，智慧医保上线后，可以清楚知道参保人剩余药量、门诊就诊次数等情况，有效防范“药老鼠”。
　　智慧医保还有事中提醒功能（医生开处方后、结算前），与事前提醒功能构成平台注重防患未然的“实时提醒”系统，即对有违规嫌疑的诊疗用药行为，向医务人员、定点机构和参保人实时预警，使许多医生避免了因人情等导致的被动或主动违规行为。
　　智慧医保自2014年4月正式启用，目前已在厦门定点医疗机构全面铺开，共计开通522家医疗机构，连接7346个医生工作站，与厦门市99.06%的医生工作站实现无缝对接。
　　据了解，智慧医保寓服务于管理，依管理提服务，主要具有五大应用系统，以防范为主的实时提醒系统(事前和事中提醒）、数据挖掘为主的层进式分析系统、风险控制为主的综合评价系统、事后审核的智能审核系统和诚信记录的诚信管理系统。其中实时提醒系统、智能审核系统、诚信管理系统已正式上线，并在监管工作中发挥初步效用；层进分析系统、综合评价系统已初步上线，尚在完善中。
　　 控费效果显著
　　厦门市人力资源和社会保障局副局长林权水表示，智慧医保是厦门借助商业保险公司的专业服务能力和人才优势，并结合厦门多年医疗监控实践经验和先进理念，由平安养老保险股份有限公司总部调动全系统资源自主研发，主要目的是解决困扰医保部门多年的“医保基金风控”与“看病贵”两个难题，实现了对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，推动了医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级，是 PPP模式的有效实践。
　　数据显示，自启用以来，截至2015年12月31日，智慧医保规则触发106万次，其中事前提醒104万次，有效提醒率达到89.51%，有效防范93万人次已有30天剩余药量但仍意图超量取药的违规现象发生；事中审核16740次，有效拦截7043条问题单据，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。厦门市刷卡医疗费用增幅同比减小0.58％，减少费用支出3132.90万元， 其中刷卡医保医疗费用增幅同比减小1.00%，减少费用支出4702.38万元；乱开药现象趋向减少，全市门诊重点关注药品费用减少支出2650.45万元。
　　对比2015年7月与12月数据，总体违规单据数及涉及费用逐步减少，其中限特殊疾病使用、限儿童使用药品、非适应症用药、超短期住院、手术分级管理等规则，涉及费用累计减少680.85万元，涉嫌违规单据条数减少83029条。
　　根据厦门市人社部门对解放军174医院的医保科、信息科及厦门大学附属中山医院门诊医师的调研情况，系统总体运行平稳，医生认可医保审核结果。不仅如此，厦门大学附属中山医院副院长李永忠对记者表示，平台很受医生欢迎，并且在其应用后，有很大的好处，以前医生开什么药需要查处方才知道，现在用药情况有系统监控，发现有问题就反馈，一下子堵住“医生乱开药”。
　　平安养老总经理高菁介绍，商业保险公司无论是经办大病保险，还是经营企业补充医疗保险，都是在基本医保赔付之后进行赔付，因此基本医保赔付管控得好，医疗费用使用合理，对商业保险公司的赔付成本降低有帮助。
　　事实上，提高医保基金使用效率最大的受益人无疑是真正有需要的参保人，通过平台服务方案功能的延伸与拓展，参保人员在就医时可获得精准、安全、可靠、高效、便捷的服务体验，缓解“看病难、看病贵”的困境。
　　 商保控费优势明显
　　2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。中山医院信息中心主任叶荔表示，平台应用是医院信息化建设的重要一步。
　　2015年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确，建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
　　上述两个重要文件都表明，国家鼓励商保经办基本医保和承办大病保险以控费。
　　以平安养老为例，高菁告诉记者，平安养老具有20多年经营团体业务保险的经验以及精算优势。近年来，在平安集团“大医疗健康”战略指引下，致力于服务医保信息化。截至2016年3月，平安养老与120个城市的人社或卫生部门签署了系统应用合作协议，其中65个城市已上线， 55个城市在实施中。
　　 三方联手探路“异地结算”
　　今年医改重点已经4月6日国务院常务会议确定，其中提到“推进基本医保全国联网和异地就医结算”。
　　早在今年两会期间，国务院总理李克强在记者会上表示，政府下决心要推进全国医保联网，要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。
　　放眼厦门，在2013年厦门医保系统实现福建全省联网结算的基础上，2014年7月，厦门补充医疗保险也实现全省一站式结算。至此，厦门参保人率先完成社会医疗保险省内联网结算。叧外，2015年1月，厦门市人社局充分利用平安养老全国联网的网络优势，建立了厦门患者在北上广20余家医院直接结算通道，在以上医院就诊结算和本市就诊结算一样方便，在三地以外的其他地区医院就诊，也可以通过平安养老当地服务柜台实现异地的费用核查和报销。在厦门市政大厅中，还有专门的窗口办理异地就医结算业务。
　　值得一提的是，从2015年1月厦门市人社局推出厦门社会医疗保险省外一站式试点结算项目以来，截至去年年底，厦门社会医疗保险省外试点地区就医已经完成 488人次一站式结算。其中试点医院内一站式结算完成122人次，一站式柜面服务完成366人次，结算金额近400万元。此外，还为近千人次提供了相关的咨询服务。
　　林权水认为，省外就医京沪试点一站式结算的实施，改变了参保人员自己先行垫付、返厦报销的传统运营模式，解决了这部分人员省外异地就医面临垫付的资金压力大、报销费用周期长、往返奔波耗时费钱等一系列问题，在极大方便转外就医、异地安置和异地工作人员的省外就医的同时，优化完善了省外就医一站式结算的运作流程，为向全国其他地区的不断延伸创造了条件。（中国保险报·中保网4月12日 记者 宫伟瑶）