厦门：多杠杆撬动慢性病分级诊疗改革
新华网福州６月２９日电（记者 陈弘毅）福建省厦门市从２０１２年起，实施差异化的财政、医保、价格、医药等综合引导政策，初步建立了综合医院专科医师、社区全科医师、健康管理师“三师组合”共同对慢性病患者进行全程照顾的模式，以高血压、糖尿病等病种为主开展工作。
厦门卫计委负责人表示，相关改革在为慢性病患者提供全程管理服务的同时，有效分流大医院慢性病患者，探索形成了以“分级诊疗，慢病先行，上下联动，三师共管”为主要特征的“厦门做法”。
从慢病管理入手探索“三师共管”改革
“厦门慢性病患者曾占全市三级医院门诊量的８０％强，其中高血压、糖尿病又是慢性病门诊量的主要病种；２０％－３０％到大医院就诊的高血压、糖尿病人属于单纯开药维持常规治疗的患者。”厦门市卫计委主任杨叔禹介绍说，这种状况曾经让基层医疗资源得不到充分运转，三级医院的资源又大量耗费在原本完全能在社区就能完成的医疗服务项目上。
从２０１２年起，厦门开始探索为慢病患者提供“医院－社区”一体化服务，没有选择“一刀切”式硬性分流病人的策略，而是以利益导向引导患者分级诊疗。
厦门以慢性病中的高血压、糖尿病为切入点，实现急慢分治，创设了“三师共管”模式，建立起上下联动机制。
所谓“三师共管”，就是每位签约入网管理的慢病患者，都由三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师和经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”提供全程诊疗照护与健康管理。
“我们把每个团队的专科医师‘下沉’的病例数以及服务质量纳入到对大医院的补贴和考核中，引导大医院主动把慢病患者‘下沉’到基层。”厦门市卫计委有关处室负责人介绍，目前厦门有５８个“三师”团队，入网糖友４０００余人，服务人群达２万人。
一边是“下沉”，另一边则是三甲医院专科医生“回归”疑难重症的诊疗职责。通过实施差别化的财政补助、医保支付和医疗服务价格综合政策，取消对三级医院门诊工作量定额补助，上调三甲医院诊查费收费标准，降低公立医院大型检查收费标准，引导大医院不再追求普通门诊量。
“为了让大医院回归学术和诊治疑难杂症的定位，取消之前按照门诊量来补贴大医院的政策，改为根据急诊数量、ＩＣＵ病例数、抢救病人数和住院病人数这四个指标对医院进行补贴。”杨叔禹介绍。
多渠道撬动医疗资源下沉基层
此外，利用经济杠杆作用促使患者向基层医疗卫生机构分流。
首先，调整收费价格和医保报销比例，社区医保报销比例为９３％，三级医院为７０％－８０％；到基层医疗卫生机构就诊者，每年还能得到医保统筹资金提前给付的５００元诊疗补助，可用于药品、检查检验、健康体检等费用支出。
同时，重点给基层“输血”，分批次招聘高素质人才充实基层医疗机构，两年多来共录用８４０名本科学历医护人员；每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期３个月的慢病防治知识轮训。同时，规划全市５年内增设社区卫生服务中心（站）４４个，通过扩增基层医疗资源，鼓励社会资本投资举办护理院、康复中心等二级及以下医疗机构。还对基层医疗机构员工绩效工资进行改革，加大基层医疗机构员工绩效工资改革力度，坚持多劳多得、优劳优得的原则，医务人员每月最高奖金可达３３００元。
另外，为社区医院搭建信息平台。依托新投入使用的慢病管理软件，各大医院专科医生可将病情稳定的慢病患者转给其所辖社区，社区医生对其进行日常管理。社区医生也可通过信息平台，将需要上转的患者信息转给其专科医生，并由转诊联络员帮患者预约医院接诊事项。
截至去年底，厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长４１.４２％；３５岁以上门诊首诊测血压人数同比增长２０９％；由医院和社区共同管理的高血压患者达２１万余名，糖尿病患者达１２万余名。
推动分级诊疗改革逐步拓展
厦门慢性病分级诊疗制度改革３年来，取得了医院、基层社区诊所和群众“三赢”的初步成效。记者了解到，厦门接下来还将把改革试点逐步扩展到其他病种，推进慢性病基层首诊制度的初步建立。
１．在基层就诊和纳入社区健康管理的慢病患者逐步增多。厦门市卫计委数据显示，２０１２年至今，厦门基层医疗机构随访管理高血压病人人数同比增长９３.６６％，随访管理糖尿病病人人数同比增长１３５.９１％。以“糖友网”为例，已纳入三师共管的入网签约病患３０２６人，管理总病人数达５５４３５人。病人可就近、便捷地得到规范的诊疗服务与健康管理。
２．社区诊断能力增强，慢病实际控制成效初显。２０１２年来，全市３５岁以上门诊首诊测血压人数同比增长６７.０１％。记者了解到，以厦门莲前社区卫生服务中心所管理的６００名糖友进行半年干预效果评估为例，入网前后空腹血糖和糖化血红蛋白的控制达标率分别从１３.４％、１７.３％提高到５７.４％和６４.８％。
３．群众慢病诊疗开支节约，负担减轻，医疗资源利用更加合理。以２０１３年厦门市公立医院２６７０万人次的门诊总量为基数测算，占比近８０％的慢性病患者就诊人次中，约有三成为开药患者，开药患者为日均１.７５万人次，通过实施慢病分级诊疗以后，分流的慢性病患者诊疗量，已相当于新建了一所日均门诊量为４６０８人次的三级医院。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖表示，今年１月，在全市启动全面开展慢病分级诊疗试点改革工作，目前已建立糖尿病、高血压两个慢病中心，下一步还将扩展到肿瘤、脑卒中、儿童妇科慢性病等慢病种类。
明年，逐步将分级诊疗改革拓展到一般常见病、多发病等领域，进一步完善全科医师契约式服务，推进慢性病基层首诊制度的初步建立。