厦门分级诊疗再推新举措 慢病管理从个人到家族

　　慢病患者签约入糖友网、高友网（以下简称“两网”），不仅自己受益，家人也能享受家庭签约服务。昨日下午，全市“分级诊疗推进会”在湖里区政府召开。记者从会上获悉，厦门慢病管理将从个人扩展到家族，病种也将不断增加，为的就是要让市民享受到更好的服务。

　　 一人患病全家签约

　　“得病不是一个人的事情，而是整个家庭的事情。慢病管理将走得更宽、更深入。”厦门市卫生计生委副主任洪丰颖介绍，厦门市糖尿病、高血压（以下简称“两病”）慢病病人的签约管理，将逐步拓展到高危人群的家庭签约。他解释说，一个病人得了糖尿病、高血压，他吃什么往往由他的妻子决定。因此，将其妻纳入签约管理后，可以更好地照顾好病人。而这个病人的子女很可能是患病高危人群，有的甚至已经出现了病症，将其子女纳入签约管理后，可以更好地帮助他们避免发病或者延缓病发时间。

　　接下去，厦门的慢病管理将从个人的监控扩大到全家族，由两病两网慢病病人的签约管理，逐步拓展到高危人群的家庭签约。洪丰颖说，目前，厦门有三万余名患者已经被纳入两病两网管理。如果扩展到其家人，监管人群将达到十万人。目前，家庭化管理工作已经开始铺开，思明区已经选择了4个社区医院来拓展此项工作。

　 　管理病种新增结核病

　　据了解，分级诊疗改革是在完善两病两网的基础上，扩增新病种（结核病）。“结核病是高危险传染病，但是它可防可控，也可治愈。”洪丰颖透露，接下来，还有可能扩展到肿瘤、重症精神病以及脑卒中等慢性疾病。为了让更多市民享受到基层诊疗服务，还将加强对健康管理员的培训。

　　 “一升一降”目标实现

　　值得注意的是，厦门市慢病管理已经不再追求签约数量，而转向追求质量。在这个过程中，各社区纷纷采用了许多创新做法。

　　海沧社区卫生服务中心，就采用了“智慧网络+”技术，患者通过随访系统和手机APP上传血压、血糖测量值，方便社区健康管理师随时关注。一旦患者的血压、血糖出现异常波动，系统会预警，患者可以第一时间得到帮助。

　　同安区的大同社区卫生服务中心，也采用了新的健康教育形式：患者受教的同时，还要参加学校测试。健康管理师不仅教病人，还要考病人。饮食、运动、用药安全……针对病种量身打造的种种试卷，病人每通过一关，就可以获得奖励。

　　各个社区换着“花样”，费尽心思让病人受益。通过“三师共管”慢病管理的病人，控制达标率高了四成。同时，到社区看病，费用也明显下降。以糖尿病为例，在社区就诊费用和在大医院就诊相比，每例病人可以节省236.51元/月。病能看好，而且更方便、更优惠。慢病管理受到群众认可，纳入管理的病人人数激增。截至今年8月20日，两网病友由去年的3024人增至34378人。

　　据悉，2015年1月-7月与2014年同期相比，基层诊疗服务量提升了36.3%，大医院以慢病为主的普通门诊量下降了15.5%。厦门初步实现了社区医院门诊量升上来，大医院门诊量降下去的“一升一降”目标。