分级诊疗地方实践调查： 厦大一附院以机制下沉资源

　　随着去年到今年政策对分级诊疗的强力推行，尤其是全国卫生与健康工作大会上分级诊疗被作为医改五大机制之首来强调，各地较为成功的分级诊疗实践被大力推介。

　　“大医院放得开、基层接得住、病人愿意去”，是实现分级诊疗的三个前提。

　　在加强基层服务能力上，单纯靠“钱”能解决的，仅是关乎基建设施、配套设备的硬件建设，而涉及人才、技术及最终的病人下沉的软件建设，必定需要大医院下沉资源，以提供支持。

　　然而，依靠多收治病人才能维持自身运营的公立医院，如何才能做到“放得开”？

　　厦门作为在分级诊疗制度建设上影响国务院决策的试点地区，其市内最大的公立医院厦门大学附属第一医院（下称“第一医院”），已通过“慢病先行、三师共管”的模式，闯出一路。

　　丰厚补贴激励医师下基层

　　数据显示，2015年实行分级诊疗后，第一医院心内科、糖尿病科和总院普通门诊量均有所下降。其中，心内科门诊量降幅达80%以上，糖尿病科降幅达40%以上。

　　与门诊量下降相对应的，是两科室门诊收入的下降。

　　数据显示，2015年第一医院心内科门诊收入与2014年相比，下降23.3%。而2014年相较2013年，收入增幅还是22%。糖尿病科2015年相比2014年，门诊收入也下降了20.73%，在此前1年，增幅还是11%。

　　事实上，门诊量的下降并不是患病人数减少，而是到第一医院上述两科室看门诊的病人减少，因为他们不再将第一医院作为最优的就诊选择。而这两个科室，正是第一医院实行以“下沉”为主要目标的分级诊疗的突破口。

　　厦门市卫计委主任杨叔禹曾解释过选择这两种疾病科室的原因——国际国内都有规范的治疗标准、干预控制效果较为显著。

　　21世纪经济报道记者了解到，第一医院成功实现病人下沉的关键在于推动医师下沉到社区的高血压、糖尿病“三师共管”网络，而医师下沉的前提又是相应的激励机制。

　　负责第一医院分级诊疗具体工作推进的副院长李卫华告诉21世纪经济报道记者，为鼓励医师下沉“入网”工作，医院按照1例入网患者600元的补偿标准给予三师团队补贴。

　　此外，医院专科医师下到社区后，每指导带教1名医师，每月给予1000元补贴。副主任医师或者有技术专长高年资的主治医师到社区举办专题培训讲座的，每半天补贴200元，主任医师为300元。

　　单就下基层坐诊，专家还有一次700元/半天的补贴，非专家医师则享受150元/半天到300元/半天不等的基本补贴。在基本补贴的基础上，每半天超过10个诊疗人次以上的，按10元/人次给予服务量补贴。

　　第一医院院长姜杰告诉21世纪经济报道记者，上述补贴经费均由政府财政拨付给基层医疗卫生机构，由基层卫生机构按季度发放。

　　在各种激励措施下，第一医院持续安排老专家和名医下社区，以扩大影响力。据院方介绍，医院15大名医，有8大名医坚持每周1个半天下社区。

　　姜杰表示，虽然两科室门诊收入减少，但从2014年4月到2015年3月，两科室奖金分别增长54%、40%，人均增长48%、40%。

　　“如果分级诊疗最终导致医师的收入减少，我这个院长肯定没法做长久。”姜杰说，分级诊疗必须以保障医院员工的利益为前提，实行分级诊疗以后，医院将70%的收支结余都用于员工绩效工资的发放。

　　除了设立激励机制促进医师下沉，第一医院还于2015年4月1日取消了糖尿病、心血管内科普通门诊，以引导患者到社区就医。2015年7月1日，全市社区卫生服务中心用药目录放宽至医疗药品目录，医院又取消了简易门诊。

　　出于长远规划，第一医院还按照上浮10%的标准增加了上述两科室的人员编制，以便未来增加人员下社区，提高社区人员的服务能力，建立长效的上下联动机制。

　　财政补贴出的分级诊疗只是“过渡”

　　调整激励机制、取消门诊都只是促进医生、病人下沉的手段，分级诊疗机制形成还需要建立畅通的转诊平台，这个平台就是医联体。

　　事实上，依托医联体做分级诊疗是非常普遍的做法，但问题也显而易见，许多医联体“名存实亡”，管理松散，根本无法满足分级诊疗所需要的“紧密”。

　　第一医院之所以能成功，原因之一在于厦门对社区卫生服务机构的院办院管模式和区办区管模式。据了解，厦门岛内的15家社区卫生服务中心全部隶属于岛内三家大型公立三甲医院，第一医院就是其中之一。

　　这也是为什么有人诟病第一医院做分级诊疗，不过是“从这个口袋掏出来，放到另一个口袋里”，没有真正解决分级诊疗后，基层医疗机构“割肉”大医院的问题。

　　据厦门市财政局社保处处长王楠榕介绍，厦门市财政部门目前的策略是把财政补助与分级诊疗绩效相挂钩，从而真正激励大医院摆脱过去的“走量”模式。

　　但显然，用财政补贴硬扛分级诊疗绩效还不是分级诊疗的“自然状态”。李卫华也表示，“不能指望医院的专科医师都下去，总是要回来的。”大力鼓励专科医生下基层，只是过渡政策。

　　对财力较好的厦门而言，这种过渡政策还“过得去”，但对财力较弱的地区，做这样的分级诊疗引导并非易事。在这种情况下，大医院还会陷入“割肉”难题。

　　一个可寄托的希望是医疗服务价格调整。目前的医疗服务价格调整主要是基于药品加成取消后的“腾笼换鸟”。但如果价格能进一步调整到用技术收益补足大医院的“分流”损失，也不失为走出困境的一种方法。

　　姜杰向21世纪经济报道记者坦言，作为大医院，十分期待能够形成分层分级的医疗服务价格标准作为固定下来的补偿机制，事实上，这正是实现“大医院放得开”的关键。

　　但借助医疗服务价格调整来摆脱困境面临多方压力，其一是患者对调价的接受和理解，其二是医保作为支付方能否承受。

　　对于前者，姜杰表示，一定要有充足、到位的宣传，以免政策由于患者的不理解而被迫反弹。对于后者，业内专家表示，只有三医联动进一步深化，才能真正解决问题。(21世纪经济报道 王宇)